【答案公布】多因素导致吞咽困难，你能想到哪些？
来源：
2012.11.28
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作者：大连医科大学附属第一医院 李钰伶 段志军 朱磊 毛靖伟 李智勇
病例资料
患者男，71岁，因进行性吞咽困难
6个月于2010年4月入院。患者6个月前无明显诱因下出现咽下困难，伴胸骨后异物感及梗阻感，呈进行性加重，入院时已不能饮水，但无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无上腹痛等。
患者无高原居住史，无长期吸烟、饮酒史，既往真性红细胞增多症15年，高血压病、心功能不全、房颤病史2年。
入院体检：体温36.6℃，血压128/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏80次/min，发育正常，营养欠佳，皮肤、黏膜红紫，浅表淋巴结未及，双肺底闻及少量湿罗音，心率100次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，腹软，无压痛，脾大，肋下2cm，质韧，无触痛，双下肢浮肿。
入院后胸部CT示心脏增大；
上消化道钡剂造影（图1）示食管中下方弧形压迹，考虑为增大的左心房压迫所致；
病例资料
患者男，71岁，因进行性吞咽困难
6个月于2010年4月入院。患者6个月前无明显诱因下出现咽下困难，伴胸骨后异物感及梗阻感，呈进行性加重，入院时已不能饮水，但无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无上腹痛等。患者无高原居住史，无长期吸烟、饮酒史，既往真性红细胞增多症15年，高血压病、心功能不全、房颤病史2年。
入院体检：体温36.6℃，血压128/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏
80次/min，发育正常，营养欠佳，皮肤、黏膜红紫，浅表淋巴结未及，双肺底闻及少量湿罗音，心率100次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，腹软，无压痛，脾大，肋下2cm，质韧，无触痛，双下肢浮肿。入院后胸部CT示心脏增大
；上消化道钡剂造影（图1）示食管中下方弧形压迹，考虑为增大的左心房压迫所致；
心脏彩色多普勒超声示左心系统增大，左房增大明显（左房内径44 mm，左室内径68 mm）；
胃镜
提示Barrett黏膜，慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。问题：
1. 你的初步诊断以及诊断依据是什么？
2.此病人应该应用什么样的治疗方法？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励 ）
答案公布
入院后诊断为Barrett食管、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、真性红细胞增多症、心功能不全Ⅲ级、心房颤动
、高血压病2级。予积极纠正心功能衰竭、抑制心室重塑、控制真性红细胞增多症、抑酸、保护胃黏膜治疗1周，吞咽困难症状得到明显缓解，已能进普通饮食，且较顺畅。讨论
患者6个月前出现咽下困难，呈进行性加重，最后发展至不能饮水，为重度咽下困难，且为老年男性，首先应考虑食管癌
，且食管癌可因坏死组织脱落而出现一过性吞咽困难缓解。但此患者无明显全身消耗症状，肿瘤标记物正常，胃镜下未见腔内狭窄及肿瘤征象，故不支持此诊断。Barrett食管主要继发于胃食管反流。其相关临床表现包括反酸、胸骨后烧灼感、疼痛及咽下困难等，但有19.05％的Barrett食管可无胃食管反流症状。本病例即几乎无反酸、烧心的表现，且文献报道Barrett食管表现为咽下困难症状的所占比例较小，仅为6.98％，虽然本病例胃镜下可见Barrett食管及胆汁反流，但不至于引起重度咽下困难，且通常症状得以缓解多在予抑酸、保护胃黏膜治疗后4～6周，一般不会在治疗短短1周后，吞咽困难明显缓解。另外，本病例心脏多普勒超声见左心系统增大，左房增大明显，同时上消化道造影见食管中下段弧形压迹，钡剂通过轻度受阻，食管受压明显，故考虑为增大的左心房压迫所致。
食管是位于后纵隔内的富有弹性的肌肉管道，由肌肉、黏膜组成，其相邻组织或器官，例如心脏、大血管及纵隔淋巴结等的病变、变异均可直接影响食管，造成食管的变形、移位、受压，部分患者可出现持续性咽下困难，有的甚至被误诊为食管癌。但食管外疾病引起咽下困难的病例中，左心房压迫所占比例甚微。该患者心脏彩色多普勒超声可见左心房明显增大，上消化道造影可见食管受压，故为左心房增大压迫食管导致咽下困难。
同时本病例是一合并真性红细胞增多症15年的患者，复习相关文献真性红细胞增多症可致血栓形成、并发心肌梗死、血容量增多及心功能不全等，其临床表现具有复杂性及多样性，中老年人高发，起病较缓慢，常常由于原发病症状不典型而造成漏诊，甚至误诊。而一般的高血压、心功能不全、心房颤动患者，并不会出现如此明显的左心房增大以致于压迫食管的现象，分析该患者有真性红细胞增多症病史，导致血容量明显增加，加重了心脏的前负荷，同时在高血压病引起后负荷增大的共同参与下，导致左房极度增大，引起食管的受压。经过积极的纠正心衰、抑制心室重塑、降压、控制真性红细胞增多症治疗后，心功能衰竭症状明显减轻，咽下困难也得以明显缓解，故支持上述推断，另外患者同时存在Barrett食管，在咽下困难症状中也有一定影响，所以本例为多因素共同作用下所导致的重度咽下困难。
该患者的诊断主要得益于认真详细的病史询问和及时有效的相关检查，尤其在消化道疾病的诊断中.若胃镜不能完全解释临床症状体征时。结合钡餐造影检查
是必要的。另外。其他的心血管因素及占位性因素、颈胸椎骨质增生等食管周围病变也可引起咽下困难症状，在l|缶床工作中亦不容忽视。故临床诊断中应将仔细的询问病史，完整的体格检查、准确及时的影像学观察相结合，从而做出正确的判断，给予及时合理的治疗。 （参考文献略）病例来源：李钰伶,段志军.等.多因素引起的重度咽下困难.中华消化杂志.2011,31(1):134-137.
