原发性醛固酮增多症——探寻继发性高血压诊治中的“蛛丝马迹”
来源：医学论坛报
2013.04.19
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原发性醛固酮增多症
（primary aldosteronism，PA）属于继发性高血压范畴，是一组由于醛固酮异常自主性高分泌导致的疾病，过多的醛固酮可导致血压升高、心血管损害、肾素抑制、钠潴留及钾排出增多。PA主要有两种病理类型，即肾上腺醛固酮腺瘤及肾上腺增生。本文以1例继发性高血压病例的诊治过程对PA进行介绍，以帮助全科医生提高对该病的认识。
（primary aldosteronism，PA）属于继发性高血压范畴，是一组由于醛固酮异常自主性高分泌导致的疾病，过多的醛固酮可导致血压升高、心血管损害、肾素抑制、钠潴留及钾排出增多。PA主要有两种病理类型，即肾上腺醛固酮腺瘤及肾上腺增生。本文以1例继发性高血压病例的诊治过程对PA进行介绍，以帮助全科医生提高对该病的认识。
病例简介
主诉 患者男性，26岁，发现血压升高3年，乏力1个月余。
病史 患者3年前体检时发现血压升高，无明显不适，最初2年未服药，血压多在140~150/90~95 mmHg左右。8个月前监测血压发现，血压值多在160/100 mmHg左右，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无阵发性血压升高现象，开始服用厄贝沙坦加吲达帕胺，血压控制在150/95 mmHg左右。入院前1个月，因乏力曾于外院测血钾2.9 mmol/L，予氯化钾缓释片补钾，并调整用药为厄贝沙坦、左旋氨氯地平加比索洛尔，血压控制达标，但血钾波动于3.3~3.5 mmol/l。2周前门诊就诊，改用药为地尔硫加特拉唑嗪。
，无胸闷、心悸，无阵发性血压升高现象，开始服用厄贝沙坦加吲达帕胺，血压控制在150/95 mmHg左右。入院前1个月，因乏力曾于外院测血钾2.9 mmol/L，予氯化钾缓释片补钾，并调整用药为厄贝沙坦、左旋氨氯地平加比索洛尔，血压控制达标，但血钾波动于3.3~3.5 mmol/l。2周前门诊就诊，改用药为地尔硫加特拉唑嗪。 体格检查 血压140/92 mmHg，余未及明显异常。
辅助检查 血、尿常规正常范围；肝、肾功能正常。血钾 3.43 mmol/L（3.50~5.10 mmol/L），尿钾43.46 mmol /24 h （36~90 mmol/24 h）。24小时尿肌酐19.5 mmol/L。（8.8~13.2 mmol/24 h）。血浆醛固酮水平371.58 pg/ml（38.1~313.3 pg/ml），血浆肾素活性0.01 ng/（ml·h）[0.10~5.50 ng/（ml·h）]。血浆醛固酮与肾素活性之比＞240 （pg/ml）/[ng/（ml·h）]。尿皮质醇水平100.60 μg/2050 ml尿（20~90 μg/24 h）；血浆皮质醇水平昼夜节律消失；促肾上腺皮质激素水平10.50 pg/ml（12.0~78.0 pg/ml）。1 mg地塞米松抑制试验阴性。动态血压示，24小时平均血压 135/85 mmHg，白天平均血压143/90 mmHg，夜间平均血压122/75 mmHg。肾动脉CT血管造影（CTA）及增强肾上腺CT示，肾动脉未见异常，右侧肾上腺内侧支占位。静脉盐水负荷试验阳性。肾上腺静脉取血检查示，右侧肾上腺醛固酮优势分泌。
正常范围；肝、肾功能正常。血钾 3.43 mmol/L（3.50~5.10 mmol/L），尿钾43.46 mmol /24 h （36~90 mmol/24 h）。24小时尿肌酐19.5 mmol/L。（8.8~13.2 mmol/24 h）。血浆醛固酮水平371.58 pg/ml（38.1~313.3 pg/ml），血浆肾素活性0.01 ng/（ml·h）[0.10~5.50 ng/（ml·h）]。血浆醛固酮与肾素活性之比＞240 （pg/ml）/[ng/（ml·h）]。尿皮质醇水平100.60 μg/2050 ml尿（20~90 μg/24 h）；血浆皮质醇水平昼夜节律消失；促肾上腺皮质激素水平10.50 pg/ml（12.0~78.0 pg/ml）。1 mg地塞米松抑制试验阴性。动态血压示，24小时平均血压 135/85 mmHg，白天平均血压143/90 mmHg，夜间平均血压122/75 mmHg。肾动脉CT血管造影（CTA）及增强肾上腺CT示，肾动脉未见异常，右侧肾上腺内侧支占位。静脉盐水负荷试验阳性。肾上腺静脉取血检查示，右侧肾上腺醛固酮优势分泌。 诊治经过
入院后完善相关检查，同步血尿电解质检查提示低血钾和高尿钾，改用药物后，尿醛固酮增高，肾素活性受抑制，两次血醛固酮与肾素活性比值均提示异常，结合患者有右肾上腺占位病变，高度怀疑原发性醛固酮增多症的可能。行静脉盐水负荷试验，结果显示血浆醛固酮仍＞60 pg/ml，呈阳性结果，故明确原发性醛固酮增多症诊断。行肾上腺静脉取血检查以明确醛固酮优势分泌侧肾上腺，结果显示，右侧肾上腺醛固酮与皮质醇比值是左侧的3倍，提示右侧肾上腺醛固酮高分泌。
入院后完善相关检查，同步血尿
电解质检查提示低血钾和高尿钾，改用药物后，尿醛固酮增高，肾素活性受抑制，两次血醛固酮与肾素活性比值均提示异常，结合患者有右肾上腺占位病变，高度怀疑原发性醛固酮增多症的可能。行静脉盐水负荷试验，结果显示血浆醛固酮仍＞60 pg/ml，呈阳性结果，故明确原发性醛固酮增多症诊断。行肾上腺静脉取血检查以明确醛固酮优势分泌侧肾上腺，结果显示，右侧肾上腺醛固酮与皮质醇比值是左侧的3倍，提示右侧肾上腺醛固酮高分泌。 入院后改用螺内酯、地尔硫加厄贝沙坦的联合用药控制血压，纠正低血钾。1个月后患者接受腹腔镜下右侧肾上腺切除术，术后病理示肾上腺皮质腺瘤。术后6个月随访，患者未服降压药情况下随机血压110/60 mmHg，血钾 4.2 mmol/L。
、地尔硫加厄贝沙坦的联合用药控制血压，纠正低血钾。1个月后患者接受腹腔镜下右侧肾上腺切除术，术后病理示肾上腺皮质腺瘤。术后6个月随访，患者未服降压药情况下随机血压110/60 mmHg，血钾 4.2 mmol/L。总结
继发性高血压的发病率远低于原发性高血压，一经诊断，患者若可立即得到针对性治疗，常可改善其临床预后，小部分患者甚至可以通过手术或介入治疗等方式达到临床治愈，故继发性高血压的筛查临床意义重大。
，一经诊断，患者若可立即得到针对性治疗，常可改善其临床预后，小部分患者甚至可以通过手术或介入治疗等方式达到临床治愈，故继发性高血压的筛查临床意义重大。 目前，国际上相关学术团体已针对继发性高血压相关的肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等发布了临床指南，规范筛查、诊断和治疗流程，全科医生应对此类疾病的诊治提高认识。以该病案为例，患者发病年龄轻，使用利尿剂后出现低血钾，存在乏力和夜尿增多，故高度提示继发性高血压，尤其是肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症导致高血压和低血钾的可能。入院后的诊断过程严格遵循相关疾病临床指南，最终使患者获得临床治愈。
等发布了临床指南，规范筛查、诊断和治疗流程，全科医生应对此类疾病的诊治提高认识。以该病案为例，患者发病年龄轻，使用利尿剂后出现低血钾，存在乏力和夜尿增多，故高度提示继发性高血压，尤其是肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症导致高血压和低血钾的可能。入院后的诊断过程严格遵循相关疾病临床指南，最终使患者获得临床治愈。 继发性高血压的诊断涉及专科检查，并非每个医院都具备相应检查手段，基层全科医生可以做到的是及时筛查可能的继发性高血压患者，将其转往专科，这就需要全科医生在日常工作中做到仔细的病史问询和体格检查，并结合基本的实验室检查结果。
原发性醛固酮增多症的筛查与诊断
筛查对象
· 难治性高血压，包括使用3种以上降压药物，但血压未能控制在140/90 mmHg以下的患者，或使用4种及4种以上降压药物，血压控制在正常范围的高血压患者；
，包括使用3种以上降压药物，但血压未能控制在140/90 mmHg以下的患者，或使用4种及4种以上降压药物，血压控制在正常范围的高血压患者； · 高血压伴持续性或利尿剂引起的低血钾；
· 高血压伴肾上腺偶发瘤；
· 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；
· 一级亲属中有原发性醛固酮增多症患者的所有高血压患者。
日本学者首先提出以血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）在高血压患者中筛查原发性醛固酮增多症，但由于各医疗单位所使用的检测方法、筛查人群种族、体位及筛查前是否使用药物等因素的不同，故各医疗单位的ARR值切点亦有所不同。国内由上海瑞金医院在2006年首次提出，中国人的ARR值切点为240 （pg/ml）/[ng/（ml·h）]，其敏感性和特异性分别为93.3%和93.8%。
及筛查前是否使用药物等因素的不同，故各医疗单位的ARR值切点亦有所不同。国内由上海瑞金医院在2006年首次提出，中国人的ARR值切点为240 （pg/ml）/[ng/（ml·h）]，其敏感性和特异性分别为93.3%和93.8%。 筛查前应首先纠正低血钾，充分考虑到患者正在使用的降压药物可能对肾素-血管紧张素系统的影响，例如β受体阻滞剂和中枢α1受体阻滞剂等具有抑制肾素分泌的作用，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂有激发肾素分泌的作用。
此外，还须注意老年患者通常有肾素活性偏低，肾功能不全患者血浆醛固酮则可有增高。
确诊试验
高ARR仅用于原发性醛固酮增多症的筛查，确诊须有专科的确诊试验。
静脉盐水负荷试验
方法 一般在早晨8点左右开始，患者先静卧1~2小时后，以500 ml/h静脉注射速度，连续滴注4小时，共2 L生理盐水。测定滴注前后血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。
结果判定 若滴注后，血浆皮质醇浓度降低，且血浆醛固酮＞10 ng/dl，则多可确诊。
氟氢可的松抑制试验
方法 患者连续4天，每6小时服用0.1 mg氟氢可的松，同时服用足量缓释氯化钾，以保证血钾在4 mmol/L以上。同时行高钠饮食，保证尿钠排出量为3 mmol/L。第4天上午10点左右测血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇质量浓度。
排出量为3 mmol/L。第4天上午10点左右测血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇质量浓度。 结果判定 若10点时皮质醇水平低于上午7点的，且血浆醛固酮＞6 ng/dl，肾素活性＜1 ng/（ml·h）可确诊。
