病历资料
 
       男性，46岁，此人有多年乙肝病史，发现肝癌半年，并伴有广泛肺转移，一直在化疗中，此次口服百草枯10g（20%*50ml），入院后常规洗胃，之后建议血液灌流治疗，但家人拒绝，在给予甲强龙、环磷酰胺治疗后，出现肾功能不全，保肾后肾功能恢复正常，治疗两周后肝肾功能基本正常，未出现肺纤维化。此病人入院时测尿百草枯浓度为100ug/ml。以前此浓度病人均未见存活两周的。

       疑问：

       1. 为何病人服用百草枯已经超过致死量，为何病情好转了？

       2. 病人病情好转与其特殊体质（肿瘤化疗）有关吗？

       讨论

       百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。ADDO和POON-KING（1986）在前2个百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。

       LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。

       据《Intensive Care Medicine》2010 年12月报道题：重复冲击剂量环磷酰胺联用糖皮质激素改善百草枯中毒的死亡率。（作者 Ja-Liang Lin 等）。

       背景： “百草枯”又叫对草快、克芜踪，上世纪80年代进入我国，是一种廉价高效、对土壤没有伤害的除草剂，发达国家已较少应用，但是国内仍然普遍应用。百草枯对人毒性极大，目前发病机制不清，通常认为百草枯为一种电子受体，吸收进入人体可活化产生大量自由基，从而造成组织细胞损害，肺、肾是其主要靶器官。

       人口服致死量约为14mg/Kg，严重中毒死亡率高达60%-80%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良。百草枯中毒目前尚无特效解毒剂。本文作者对重复冲击剂量环磷酰胺联用糖皮质激素治疗百草枯中毒的疗效进行了评估。为减少百草枯中毒患者的死亡率提出了新的思路。

       方法：共111例患者入选本研究，其中2002-2007年期间百草枯严重中毒（血浆药物浓度大于50mg/L）59例。考虑到伦理学的原因，作者将1998-2001年使用大剂量环磷酰胺和糖皮质激素治疗严重百草枯中毒的患者作为对照组，共52例。所有患者入院后均予以导泻及活性炭口服以减少毒物吸收、活性炭血液灌流等治疗。

       对照组患者入院后，使用大剂量的环磷酰胺 (每天2 mg/kg) 联用地塞米松 (每6h 5 mg)，持续14天；而研究组患者在治疗初期使用甲强龙(1 g)共3天联用环磷酰胺（每日15 mg/kg）共2天，随后继续每6小时静脉给予5mg 地塞米松直至血氧分压大于80mmHg。如果患者血氧分压低于60 mmHg，则再给予每日1g甲强龙共3天和1g环磷酰胺共1天。结果发现，研究组患者死亡率为66%，而对照组患者死亡率为92%。

       多因素回归分析提示重复冲击剂量环磷酰胺联用糖皮质激素同患者的死亡危险度下降相关。以上研究提示，重复冲击剂量环磷酰胺联用糖皮质激素相比大剂量的环磷酰胺和糖皮质激素可以更为有效的减少严重百草枯中毒患者的死亡率。