患者男，23 岁。

       主诉:  肛周潮湿、里急后重感 1 周。

       现病史:  患者自诉近一周肛周常有轻度瘙痒，肛周不适并伴里急后重，有潮湿感，纸巾揩拭后纸巾间有黄色分泌物。每天大便 3 ~4 次。患者自述为同性恋，近3 个月与多个性伴有多次无保护肛交及口交史。

       既往史: 2010 年 12 月曾在外院诊断为梅毒，同时确诊为 HIV 感染者。

       体格检查:  患者肛周潮红，肛门周围有少量粘液脓性分泌物( 图 1) ，使用肛窥暴露直肠后见直肠表面覆盖大量脓性分泌物( 图 2) 。

       实验室检查:  直肠拭子涂片行革兰氏染色后，显微镜下见较多炎症细胞，同时可看到细胞内革兰氏染色阴性双球菌。分别在直肠、咽喉及尿道部位取材进行淋球菌培养及沙眼衣原体检测( 酶免疫法) ，除直肠部位淋球菌培养阳性外，其它部位检查阴性。

       诊断: 1． 直肠淋病;  2． HIV 感染者;  3． 梅毒治疗后。

       治疗:  使用头孢曲松钠 1 g，静脉滴注，同时口服盐酸多西环素每次 100 mg，每天两次，共 7 天。患者自诉第二天症状开始消退，一周后复诊诉症状消失，体查直肠未见异常。

       讨论:  直肠部位淋球菌感染的症状通常出现在感染后的 5 ~7 天，包括肛门直肠部位不适，里急后重感，以及在肛门部位出现少量粘液脓性分泌物。国内报道男男同性恋人群( MSM) 中直肠部位淋球菌阳性率为2. 2%。

       本例病人长期与多个性伴有多次无保护的肛交及口交史，临床上有肛周不适，里急后重感，临床检查直肠部位有脓性分泌物，镜检及培养结果阳性，可确诊为直肠淋病。由于绝大多数直肠部位淋球菌感染为无症状携带者，缺乏临床表现，临床上容易被遗漏。

       因此详细询问病史，尤其是性生活史十分重要。本病的确诊实验室检查是关键。取材可以在肛窥下用拭子刮取粘膜上皮，也可以在不用肛窥的情况下将拭子插入 2 ~3 cm 的直肠部位取材。革蓝氏染色如果看到细胞内革蓝氏染色阴性双球菌有诊断意义，但与尿道拭子相比，直肠拭子的敏感性较低。淋球菌培养是诊断直肠淋球菌感染的金标准，但敏感性低，近年越来越多的研究使用核酸扩增技术来提高诊断直肠部位淋球菌感染的敏感性。

       美国 CDC 推荐治疗无合并症直肠淋球菌感染的方案包括头孢曲松钠( Ceftrixone) 250 mg 单次肌注; 头孢克肟( Cefixime) 400 mg 单剂量口服，同时口服阿奇霉素或多西环素以治疗可能同时存在的沙眼衣原体感染。

       国内指南推荐的方法包括头孢曲松钠 250 mg单次肌注，或大观霉素 2 g 单次肌注。本例虽然沙眼衣原体检测为阴性，但酶免疫法用于直肠衣原体感染的诊断敏感性不高，阴性不能完全排除衣原体感染，故仍给予盐酸多西环素治疗。