破伤风在临床较常见，其特征是张口、吞咽困难，牙关紧闭、全身抽搐和阵发性痉挛，不能自主进食，易发生营养障碍，严重影响预后。我们采用营养支持治疗1例重症破伤风病人效果满意，现报道如下。

       1. 资料和方法

       1.1 病人资料

       病人，男，50岁。2012年8月9日，因右脚趾外伤7 d后，张口困难、颈项强直1d，突发抽搐伴呼吸困难1 h入院。采用气管切开，呼吸机辅助呼吸，处理伤口，注射破伤风抗毒素，给予镇静、解痉、吸痰等处理。头部CT检查未见明显异常。

       血常规显示：白细胞20.80×109/L，中性粒细胞86.4％。血清前清蛋白(PA)0.064 g/L，视黄醇结合蛋白(RBP)0.69 mg/L，肌酸激酶(CK)1 431U/L，清蛋白(ALB)28 g/L，二氧化碳结合力(CO2CP)17.9 mmol/L。

       1.2 营养支持方法

       病人于入院后第3天置入胃管行胃肠减压，同时经锁骨下静脉给予肠外营养(PN)混合液，由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖和多种维生素配制组成。糖脂热量比为1：1，氮量0.2 g/(kg•d)，热氮(kJ：g)比为125：1。

       入院第6天胃肠减压量≤150 ml，开始肠内营养(EN)支持。首先给予5％葡萄糖液500 ml，经鼻胃管持续滴注，24 h后给予短肽型EN制剂(短肽型全营养素，重庆聚洋公司)500 ml/d(1 kcal/m1)，经鼻胃管缓慢持续滴人，随胃肠道功能恢复逐渐增加剂量，同时减少等热量的PN液，直至替代为1 500 ml/d的全肠内营养。可经口进食后，拔出胃管，辅助饮食，口服营养液。EN治疗至20 d停止。增加EN的方法采用浓度由低到高，量由少到多的原则。在住院期间，密切观察病人的体温、呼吸、血压、脉搏、尿量和血电解质的变化和抽搐、痉挛情况。

       2. 结果

       营养治疗15 d后，病人面色逐渐红润，可经口进食，TSF增加，双下肢水肿消退，血生化各项指标正常，抽搐次数及持续时间明显缩短，直至完全停止，临床和营养状况均明显改善，1个月后痊愈出院。病人营养支持治疗前后相关指标变化见表1。

       3. 讨论

       重症破伤风病人因抽搐频繁、蛋白质分解加快、机体能量消耗多，易出现负氮平衡。在应激状态下，体内儿茶酚胺分泌增加，胃黏膜缺血、缺氧，出现应激性溃疡和消化道出血，长期禁食病人胃肠道缺乏刺激，导致胃黏膜萎缩，易发生肠源性感染，甚至引发多器官功能衰竭。

       EN能改善胃肠黏膜的血液循环，保护黏膜细胞结构和功能的完整性，减少胃肠道并发症的发生。从鼻饲管给予破伤风病人镇静剂，减少病人抽搐，减轻痛苦，利于恢复。EN能增加机体免疫功能和抗感染能力，降低肺不张和肺炎等并发症的发生率。短肽型EN制剂能明显改善危重症病人的营养状况，提高病人血清蛋白质水平，对改善免疫功能、防止肠道细菌易位具有积极的作用。其节氮能力和肠道耐受性明显优于整蛋白型EN制剂。

       短肽型EN制剂中的营养成分是经过水解处理的预消化型营养制剂，它以麦芽糖糊精、蔗糖为主要碳源，以植物油、中链三酰甘油为脂肪源，以乳清蛋白水解产物(短肽)为主要氮源，并配有适量的维生素、矿物质、微量元素。预消化型短肽制剂无需消化分解即可直接被肠上皮细胞吸收利用，适用于胃肠功能不全、吸收面积减少或胰液分泌不足的病人。另外，有较低的渗透浓度，能减少胃肠道不良反应，耐受性更强。在配方上降低了脂肪的含量，更适合消化道功能不全和脂肪代谢障碍的病人。

       危重症病人的应激系数高，营养和能量消耗主要用于维持重要内脏器官的功能代谢，消化道的消化吸收功能顺应性降低。危重症病人消化吸收能力均有不同程度的降低，短肽型EN制剂的吸收利用不依赖于消化酶的参与。

       此期给予短肽型EN可减轻消化道吸收负担，为机体提供热量和蛋白质。同时维持病人消化道的屏障功能，防止肠道细菌易位。目前，营养支持的金标准为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用”，危重症病人的EN支持仅需达到40％～60％即可有维护肠黏膜屏障的效果，EN的节氮效应优于PN。短肽型EN制剂对改善病人的营养状况和免疫功能具有积极作用。

       重症破伤风病人人院时即出现牙关紧闭，张口困难，抽搐严重，在入院48 h(气管切开前)置入胃管实施EN支持，一般应用输液泵或利用重力作用经鼻胃管持续或间歇滴注营养液，同时密切观察胃潴留情况，如胃内容物>150 ml，暂停滴人，对症处理。