从临床诊治过程看NSTEMI的全科临床诊疗思维

来源:中国医学论坛报 2014.03.06
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北京市西城区展览路医院内科 许馨文 

北京大学人民医院老年科     张庆文 苗懿德


病情简介


主诉及现病史:患者女性,79岁,主因“上腹部烧灼感3个月,间断胸闷、憋气伴大汗1个月”就诊。患者3个月前无明显诱因出现上腹部及胸骨柄后烧灼感,夜间明显,就诊于我院消化科,行上消化道造影示胃食道反流,13C尿素呼气试验阳性,予四联抗幽门螺杆菌治疗,上述症状稍缓解。近1个月患者再次出现上腹部烧灼感,并有两次在轻体力劳动后出现一过性胸闷、憋气伴大汗,最后一次发作于入院前2天,休息约5分钟后能自行缓解,就诊于我院,心电图提示“心肌缺血”,予前列地尔、丹红静脉点滴,症状改善。为进一步治疗收入院。


既往史:冠心病不稳定型心绞痛病史15年,14年前行冠脉造影示“三支病变”,其中右冠状动脉90%狭窄,予球囊扩张术并置入支架1枚,术后规律服用硝酸酯类药物,胸痛、胸闷于劳累后偶有发作,含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20余年,目前口服氨氯地平2.5mg,qd降压,血压控制在110~120/60mmHg。糖尿病">2型糖尿病病史10年,目前三餐前口服格列吡嗪5mg降糖,血糖控制好。


查体:体温36.4℃,脉搏58次/分,呼吸18次/分,血压115/60mmHg。神清,精神可,双肺呼吸音清,心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无水肿


接下来需要考虑的问题是:


1 患者最可能的诊断是什么?还须进行哪些辅助检查?


结合患者临床症状及既往病史,考虑冠心病、胃食管反流病可能性大,但仍须进一步排除心肌梗死可能。因此急查心电图和心肌酶。肌钙蛋白I(TnI)为0.747ng/ml↑,肌酸激酶同工酶(CK-MB)为7.3ng/ml↑,B型脑利钠肽(BNP)为460.0pg/ml↑。心电图(图1)示V3~V5导联轻度ST下移。


图1 V3~V5导联轻度ST下移


2 患者诊断是什么?还须完善哪些辅助检查?


综合心肌酶及ECG结果考虑非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)可能大,进一步完善超声心动检查(图2、图3)。


图2 患者入院前1个月超声心动图报告


图3 入院后第2天,床旁超声心动图,较前新出现节段性室壁运动异常


3 诊断确定后,下一步该如何治疗?


结合超声心动图检查更加确定NSTEMI诊断。嘱患者卧床休息、吸氧、心电监护。予阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗血小板、硝酸异山梨酯注射液扩冠治疗;并予降压、降脂治疗。监测心电图及心肌酶变化,择期行经皮冠脉介入治疗术(PCI)。


知识点

NSTEMI临床特点


临床表现典型心绞痛,静息时心绞痛发作20分钟以上;初发性心绞痛(1个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛加拿大心血管病学会(CCS)分级Ⅱ或Ⅲ级;原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重,且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点(恶化性心绞痛);心肌梗死后1个月内发作心绞痛。


体征绝大多数非ST段抬高型冠脉综合征(NSTE-ACS)患者无明显的体征。一些患者以消化道症状就诊,例如胸骨后烧灼感、剑突下疼痛,应注意鉴别。


心肌酶肌钙蛋白是明确NSTEMI诊断和危险分层的重要依据之一,具有较高的特异性和敏感性。发病2~4小时后升高,10~24小时达峰,持续10~21天。

CCS分级标准


Ⅰ级一般日常活动不引起心绞痛,费力、速度快、长时间的体力活动引起发作;


Ⅱ级日常体力活动稍受限制,在餐后、情绪激动时受限制更明显;


Ⅲ级日常体力活动明显受限制,以一般速度在一般条件下平地步行1千米或上一层楼即可引起心绞痛发作;


Ⅳ级轻微活动即可引起心绞痛,甚至休息时也可发作。

NSTEMI心电图改变特征


症状发作时一过性ST段改变(常表现为2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV),症状缓解后ST段缺血性改变改善;或者发作时倒置T波呈“伪正常化”,发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义,并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。


初始心电图正常或临界改变,不能排除非ST段抬高型冠脉综合征(NSTE-ACS)的可能性;患者出现症状时应再次记录心电图,且须与无症状时或既往心电图对比,注意ST-T的动态变化。


小贴士

有症状(典型或不典型)、有既往病史的老年心血管疾病患者,需要高度警惕,尤其伴有糖尿病的患者,应警惕无痛性心肌梗死。及时进行心电图检查,必要时行18导联心电图。同时应及时完善心肌酶检查,尤其是TnI,若发作后3~4小时内为阴性,6~9小时、12~24小时应再次复查。



4 病情平稳阶段的治疗方案


入院后予患者氧气吸入,心电监护。氯吡格雷75mg,qd+阿司匹林肠溶片100mg,qd,po双联抗血小板;硝酸异山梨酯50ml,qd,iv(4ml/h)扩冠抗缺血,氨氯地平2.5mg,qd,po降压,阿托伐他汀10mg,qn,po调脂,雷贝拉唑钠10mg,qn,po抑酸。


患者病情平稳,无明显心前区不适,连续检测心肌酶示TnI水平逐渐下降,CK-MB降至正常,多次复查心电图较前无明显变化。治疗上以严格规范的药物保守治疗为主,且为减少出血风险,仅用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板,暂不用抗凝药物,同时择期行冠脉造影检查


5 病情加重阶段的治疗方案


入院5天后患者于洗头后再次出现胸闷、乏力,含服硝酸甘油后症状无改善,卧床休息半小时后方逐渐缓解。复查心肌酶:TnI1.843(ng/ml)↑,CK-MB8.5(ng/ml)↑。复查心电图示V3~V5导联ST段下移加深(图4)。


图4 该患者心电图示V3~V5导联ST段下移加深


图5 该患者PCI手术图


在严格药物保守治疗后患者病情仍然不稳定,心电图出现ST段压低的变化。此时单纯药物治疗已不能满足患者病情需要,因此安排了介入诊疗。


知识点

如何选择保守治疗或有创性治疗?

A:根据2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)/心血管造影和介入学会(SCAI)《经皮冠状动脉介入治疗指南》修订版的推荐:


    通常首选早期有创治疗策略的情况 强化药物治疗后仍有静息状态下或低水平活动下复发心绞痛或缺血;心肌标志物升高;新发或推测为新发的ST段压低;心力衰竭的症状或体征;血流动力学不稳定;风险评分高;持续性室性心动过速;6个月内行PCI;冠状动脉旁路移植术(CABG)史;糖尿病;轻至中度肾功能不全;左心室功能减低(左室射血分数<40%)。

    通常首选或可以选择早期保守策略的情况 风险评分低;不存在高危特征;导管相关并发症风险高;患者不适合血运重建治疗(PCI或CABG);患者选择保守治疗。

B:根据欧洲心脏病学会(ESC,2011)ACCF/AHA(2012)、中华医学会(2012)有关NSTE-ACS的指南对NTSEMI有创性治疗建议:


①早期有创性治疗策略适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/心电学不稳定的NSTE-ACS患者(ⅠB);


②对于症状反复发作且合并有高危因素(肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病/肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或CABG史、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分>109分的NSTE-ACS患者推荐于发病72小时内行冠脉介入治疗(ⅠA);


③对于GRACE风险评分>140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTE-ACS建议24小时内行早期介入治疗;


④原本稳定的患者,出现临床事件,只要无反指征建议尽早行介入治疗(ⅠA)。


如何权衡抗栓与出血风险?

表1 ESC(2011)、ACCF/AHA(2012)、中华医学会(2012)有关NSTE-ACS的指南对NTSEMI抗栓治疗建议

表2 2011ESC NSTE-ACS指南CRUSADE出血评分为综合评价患者出血风险提供参考

注:CRUSADE出血危险评分越高, 患者的出血风险越高


6 患者PCI术后的治疗方案


患者PCI术后治疗如下。患者病情平稳出院。


一般治疗:卧床,吸氧,监护;


抗栓:氯吡格雷、阿司匹林肠溶片双联抗血小板,逐渐减停低分子量肝素抗凝;


抗缺血:逐渐减停硝酸异山梨酯注射液,口服单硝酸异山梨酯扩冠;


氨氯地平、阿托伐他汀、雷贝拉唑钠等治疗同前。


小贴士

PCI术后抗凝药物选择及疗程


长期口服阿司匹林(ⅠA);


氯吡格雷75mg,qd,至少维持12个月;


若存在阿司匹林禁忌证或因胃肠道不适而无法口服阿司匹林者,建议长期使用氯吡格雷75mg,qd(ⅠB)。