病例资料

患者，女，61岁，因“腹部巨大可复性包块13年，不可回纳1个月，加重伴疼痛1 d”入院。患者于1 d前无明显诱因出现腹痛、腹胀、剧烈难忍，呈持续性加剧，伴肛门停止排气、排便、畏寒、发热、恶心、呕吐等。

自述既往有卵巢肿瘤手术史。查体：腹部明显膨隆，可见右侧经腹直肌切口瘢痕约25 cm 长，切口下端见一约19 cm×15 cm×15 cm大隆起包块，质硬，边界欠清楚，触压痛明显，平卧位不能还纳（图1），全腹散在性压痛，以剑突下明显，伴反跳痛及肌紧张；可闻及高调肠鸣音约2～3次/min。

图1 示下腹壁巨大切口疝（左面观） 

腹部立卧位X线平片提示：左中下腹小肠积气，结肠内较多粪便及气体。腹部超声检查：可见肠管样回声杂乱；见密集点状增强及减弱回声，提示腹部嵌顿疝可能性大。腹部CT检查显示：下腹壁巨大囊性包块，其中可见肠管扩张，肠绊扭曲（图2）。

图 2 下腹部 CT（ 局部）显示：下腹壁巨大囊性包块，其中可见肠管扩张，肠绊扭曲

遂以“腹部切口疝伴嵌顿、肠梗阻、急性腹膜炎”行急诊剖腹探查术。基于疝囊位置，决定沿下腹部疝囊边缘，取下腹部横向椭圆形切口，长约30 cm，切除该区域腹壁全层，以利腹壁整形。

术中见：①疝囊位于耻骨上约5 cm，约15 cm×15 cm×15 cm 大，疝囊颈约12 cm×10 cm×5 cm 大（腹膜明显增厚），疝囊内见大量脓性渗出，疝内容物为嵌顿回肠（长约60 cm），充血水肿明显，色暗，较多脓苔附着；距回盲部约50 cm 处小肠与疝囊底致密粘连，包裹并形成梗阻，可见斑片状坏疽穿孔，近段小肠扩张，积气及积液（图3）。②腹、盆腔各间隙可见大量脓性渗出约400 ml，部分空肠呈“U”状与上腹部切口下致密粘连（图4）。③结肠腔内大量干结大便。

图 3 探查见小肠与疝囊底致密粘连、包裹并形成梗阻，近段小肠扩张，积气、积液

图 4 疝内容物为嵌顿回肠，长约60 cm，充血水肿明显，局部可见坏疽穿孔，部分空肠呈“U”状与上腹部切口下致密粘连

逐决定行“腹部切口嵌顿疝切除、部分还纳＋修补术、小肠部分切除吻合术及腹壁整形术”。松解粘连带，分离坏死肠管，远端距回盲部约30 cm，近端距坏死肠管约15 cm处正常肠管处切开其肠系膜，观察血运良好，分别结扎切断相应肠管血管，将病变坏死肠段及其所粘连之疝囊与其周围部分全层腹壁整块切除，标本移出腹腔；观察术野无明显出血，行回肠端端吻合术。以2 000 ml 含甲硝唑温盐水反复冲洗腹、盆腔；于右髂窝、盆腔分别置引流管自腹壁引出固定。将切口上下缘全层拉合，检查无明显张力，以 7 号丝线重叠交锁缝合腹膜，对端缝合腹直肌上下断端；随后逐层缝合腹壁各层，以减张缝合加强，术毕。患者术后恢复顺利，痊愈出院。随访10 个月无异常，腹部切口愈合佳。

讨论

切口疝是腹内脏器经手术切口所致缺损而突出于体表所形成的疝，是腹部手术后常见的并发症之一。切口疝手术修补复杂，尤其是巨大切口疝（疝环＞10 cm）修补术后并发症多，手术效果不佳。但是，只要准备充分，手术方式恰当，仍然具有较高的安全性。

手术的目的在于重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和保持腹壁形态的完整。切口疝的手术原则应是切除疝环周围所有的疤痕组织，充分游离周围腹壁组织，并按正常解剖层次进行缝合。有报道术后感染和炎性反应与手术操作时间成正比，因此应尽量缩短手术时间。

本例巨大腹部切口疝伴嵌顿，疝囊内形成广泛粘连，小肠及网膜在疝囊内粘连成团，肠管折叠迂曲伴部分坏死，若不及时进行手术处理，可导致严重的腹腔感染与感染性休克。因此，一旦明确诊断，应立即解除嵌顿、分离粘连、切除坏死疝内容物及疝囊，此为急诊情况下较明智的处置。考虑此次为污染手术，为避免术后感染，未植入补片行无张力修补。

（解放军第324 医院普通外科 陈刚）