消化性溃疡伴出血一例
作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 邓燕勇
病例介绍
患者1个月余前出现剑突下胀痛，不剧可忍，进食后剑突下疼痛可好转，无呕吐，无黑便，无胸痛
，无发热，至当地医院查大便隐血阴性，HB 150g/L，予奥美拉唑等治疗。5h前患者解黑色成形成1次，量约200g，几分钟后呕出暗红色液体，含血凝块，约200ml，感头晕黑蒙、出冷汗，意识不清，约数分钟后恢复意识，急查HB 134g/L，遂于2011-05-21收入院诊治。既往体健，否认肝炎、结核等病史。
辅助检查：肝胆B超示肝实质回声欠均匀，胆囊小息肉；血常规示HB 98g/L；入院后立即行胃镜检查示胃体下部深大溃疡(图1)；病理示胃体黏膜溃疡形成，轻度肠化，幽门螺杆菌阳性；上腹部CT示胃窦后壁黏膜紊乱，血肿瘤系列正常
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图1 胃镜检查示患者胃体下部深大溃疡
予以禁食，耐信针40mg（静脉滴注），q12h抑酸及补液等治疗3d后，患者无呕血，解成形黑便，生命体征平稳，遂停用耐信针，予以进食，并给予达克普隆胶囊30mg，bid治疗。
入院第4天患者出现呕血300ml，伴头晕乏力、血压下降，作进一步检查。血常规检查示HB 76g/L；再次急诊胃镜见胃体溃疡伴搏动性出血，为Forrest Ia级。遂采取内镜下钛夹止血术(图2)。
图2 胃镜示患者胃体溃疡伴搏动性出血，予钛夹止血
治疗方案：予以耐信针40mg(静脉滴注)，q8h抑酸，以及输血、补液等治疗。4d后患者无再发呕血，大便隐血转阴，血常规提示血红蛋白上升至87g/L。
治疗方案调整：予以达克普隆胶囊30mg，bid+阿莫西林胶囊1.0g，bid+呋喃唑酮片0.1g，bid+胶体果胶铋胶囊0.2g，bid；四联抗幽门螺杆菌治疗14d。胃镜复查示胃体下部溃疡H1期（图3）。
图3 胃镜示患者胃体下部溃疡H1期
继续予以达克普隆胶囊30mg，qd及瑞巴派特片100mg，tid治疗2个月后，复查胃镜示胃体溃疡较前明显变小变浅(图4)。
图4 胃镜示患者胃体溃疡较前明显变小变浅
最后诊断：胃体溃疡伴出血。
讨论
上消化道出血是消化系统疾病中常见急症，按其出血原因分为非静脉曲张出血和静脉曲张出血，而在非静脉曲张出血中常见病因有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌等。消化性溃疡出血的病死率与年龄、伴发疾病、出血的严重度以及再出血的发生有很大关系。
消化性溃疡出血的治疗有药物止血和内镜下止血等方法。80.0%以上的消化性溃疡出血呈自限性，10.0%～20.0%的消化性溃疡出血呈持续性，25.0%的消化性溃疡可再次出血，因此药物止血仍是止血的基本措施，它方便、迅速，不受技术条件限制。质子泵抑制剂通过升高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，使凝固血栓不受胃蛋白酶所破坏，从而达到止血目的。
研究表明，凝血机制及血小板聚集、胃蛋白酶活性均呈高度pH依赖性，血小板在pH>6时才能聚集，血凝块才具有稳定性，胃蛋白酶在pH4～6时失活，pH>6时被破坏，因此只有胃内pH>6时才能有效控制活动性出血。24h胃酸测定证明，标准剂量的H2RAs可在第1天使胃内pH>4，但第2、3天的胃内pH<4；大剂量PPIs可使胃内pH>6，维持时间>3d，无快速减敏现象。本例为黑便、呕血，考虑为上消化道出血，且第1次胃镜检查证实为胃溃疡，因此笔者选用质子泵抑制剂静脉滴注耐信针40mg，q12h抑酸治疗。
内镜检查前静脉使用高剂量的PPI能提高胃内pH值和稳定血凝块。Lau等认为，静脉持续使用大剂量奥美拉唑能显著降低内镜下止血率(19.0%：28.0%，P=0.007)，减少内镜检查时的活动性出血率(6.0%：15.0%，P=0.01)，以及增加溃疡基地洁净率(64.0%：47.0%，P=0.001)。本例入院后再次出现呕血，急诊胃镜见胃溃疡伴活动性出血，由此笔者调整质子泵抑制剂耐信针的剂量为40mg，q8h强力抑酸治疗。
对急性上消化道出血患者行Rockall再出血和死亡危险性评分，能更好地发现高危患者，从而更早地采取措施降低出血病死率。而内镜下消化性溃疡的Forrest分级，能有效指导内镜下的止血治疗。本例第2次急诊胃镜检查提示胃溃疡伴搏动性出血，为Forrest Ia级，根据Forrest分级，其再出血风险高达55.0%遂采取内镜下钛夹止血术，止血术后再予以高剂量的质子泵抑制剂能有效达到止血目的。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要发病因素，因此对于消化性溃疡出血的患者应常规检测幽门螺杆菌，并行根除治疗，能显著降低消化性溃疡复发率及并发症的发生率。本例幽门螺杆菌为阳性，故在出血控制后给予达克普隆胶囊30mg，bid+阿莫西林胶囊1.0g，bid+呋喃唑酮片0.1g，bid+胶体果胶铋胶囊0.2g，bid抗幽门螺杆菌治疗14d。
因此，对于消化性溃疡出血的患者，内镜下的止血治疗能显著提高治愈率和降低病死率，并且使用高剂量的质子泵抑制剂能有效达到止血目的，而根除幽门螺杆菌能降低溃疡复发率和并发症发生率。
临床消化病杂志2014年2月第26卷第1期
