文章作者：韩莉莉 陈令松

毛细胞白血病（HCL)是一种临床罕见的B淋巴细胞增殖性疾病，变异型毛细胞白血病（HCL-V)则更为罕见，约占HCL的10F-20H，占慢性淋巴细胞恶性增殖性疾病的0.4%，国内报道较少。

早期准确诊断HCL-V并给予积极治疗，对改善患者的预后和降低死亡率极为重要。我们回顾性分析我院1例HCL-V患者的临床资料，探讨其诊断依据及鉴别诊断方法，并复习相关文献，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，85岁。因发热、咳嗽伴恶心2d于2012年2月4日人住我院呼吸科，经抗感染治疗后发热症状消失，咳嗽及恶心不适减轻。

查体：发现巨脾，外周血象示白细胞计数（WBC)及淋巴细胞比例异常增高，我科会诊考虑“慢性淋巴细胞白血病”，遂于2012年2月18日转人我科继续治疗。仔细询问病史，患者诉脾大、腹胀20余年未予重视，其间有反复肺部感染病史。

入院查体：无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，左下肺明显，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝肋缘下未触及，脾脏大，达脐水平线上1cm，未越过腹正中线，质韧，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后进行辅助检查：血常规:WBC28.99x109/L，血小板（Pit)计数81x109/L，血红蛋白（Hb)133g/L，淋巴细胞百分比73.34%，中性粒细胞百分比24.14%，单核细胞百分比2.64%。

外周血涂片：白细胞比例明显增高，粒细胞比例减低，淋巴细胞比例增高，染色体细致，可见核仁，胞体边缘不整齐，有不规则绒毛状突起（图1)。

骨髓细胞学结果示：取材、涂片、染色均良好。骨髓增生活跃，粒系增生减低，淋巴细胞比例增高，部分淋巴细胞边缘不整齐，可见毛状突起（图2)。

免疫分型：淋巴细胞约占有核细胞的53.0%，其中CD19+细胞约占有核细胞的33.7%，表达CD11c、CD19、CD20、CD22，部分细胞表达FMC-7、CD103、Lambda，不表达CD5、CD23和CD25(图3)。

图1 1例变异型毛细胞白血病患者外周血涂片可见毛细胞，细胞表面有多个不规则绒毛状突起瑞特X1000  图2 1例变异型毛细胞白血病患者骨髓血涂片可见不典型毛细胞，细胞边缘不整齐瑞特x1000

图3  1例变异型毛细胞白血病患者免疫分型结果示高表达CD19、CD20、CD11c和CD22等B淋巴细胞免疫标记，部分表达CD103和FMC-7,不表达CD5、CD23和CD25

图4 1例变异型毛细胞白血病患者透射电子显微镜观察可见多个毛细胞,且细胞表面有多个突起,无典型的绒毛结构x4000

淋巴细胞亚群分析结果示：白细胞分类中淋巴细胞比例为84.35%，其中CD3-CD19+细胞占66.32%，粒细胞比例减低（11.51%)。

外周血透射电子显微镜观察结果示：多见绒毛状单个核细胞（图4)。

染色体检查示：46，XY。通过上述辅助检查并结合临床表现，本例患者可明确诊断为HCL-V。经给予重组人干扰素a-2b(300万U，皮下注射，3次/周）维持治疗至今，患者病情有所改善，WBC及淋巴细胞百分比无明显增减，Pit升至正常，脾脏缩小至脐水平线上2cm，未越过中线，提示重组人干扰素'-2b疗效较好。

2 讨论

HCL是一种少见的慢性克隆性B细胞增性疾病，白血病细胞的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞。毛细胞主要浸润骨髓及脾脏，临床以脾大、循环血细胞减少为重要征象。

骨髓和外周血中可见具有特异性胞质毛样突起的淋巴细胞，是诊断的重要依据。透射电子显微镜下观察发现毛细胞胞质内常存在核糖体-板层复合结构（RLC)，是HCL的另一重要特征，但茹永新等研究发现中国HCL患者中RLC的阳性率仅为26%，远低于欧洲国家水平，说明RLC作为HCL的电子显微镜诊断标志在国内患者中的特异性不强。

HCL自1958年被Bouron1e首次报道以来，国外已有较多研究，据统计其发病率为0.2/10万〜0.5/10万，约占全部白血病的2%〜5%。HCL多见于中年男性，男女比为4：1，发病的高峰年龄为40〜50岁，病程长短及病情轻重不一致。

HCL-V较经典型HCL(HCL-C)更具侵袭性，多见于老年人，发病中位年龄为71岁，无性别差异，临床特征介于HCL-C和幼淋巴细胞白血病（PLL)之间。2008年世界卫生组织（WHO)不再认为HCL-V是HCL-C的一个亚型，而是把它暂时作为一种独立的疾病。与HCL-C不同，HCL-V对a干扰素及嘌呤核苷酸类似物等传统治疗方法不敏感，预后较差。

HCL-V常以WBC及淋巴细胞比例异常增高，粒细胞及单核细胞比例减低，骨髓干抽为临床特点。因该病较为罕见，误诊率很高。但随着人们对其研究的不断深入，诊断的准确率不断上升。

HCL-V与 HCL-C、脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL)有相似之处，均有脾大体征，外周血及骨髓均可见毛细胞浸润；免疫分型均表达B淋巴细胞免疫标志M，所以明确三者间的差异，对于提高HCL-V诊断的准确性尤为重要。

HCL-C常表现为白细胞、中性粒细胞及单核细胞减少。HCL-V与SMZL则表现为白细胞增多。细胞形态上，HCL-V细胞与HCL-C和前B淋巴细胞白血病相似，均含有大量的绒毛状突起，胞质呈强嗜碱性，核仁明显，呈圆形或偶尔分叶，染色质致密。

但与SMZL不同，HCL-V细胞胞体较小，核质比例高，核仁明显，呈圆形或椭圆形，细胞抗酒石酸酸性磷酸酶4TRAP)染色呈阴性或弱阳性。虽然有文献报道仅骨髓细胞形态学诊断HCL的正确率为50M~70%，结合细胞组织化学染色符合率可提高到90%，免疫分型在该病的鉴别诊断中也发挥着重要作用。

HCL-V白血病细胞除表达成熟B细胞免疫标志CD19、CD20、CD22和FMC-7外，还表达CD11c，部分表达CD103，不表达CD10、CD23、CD24、CD25、CD27和CD5。

然而HCL-C细胞高表达CD11c、CD25和CD103，SMZL白血病细胞高表达CD19、CD79b、CD7、CD22，均可与HCL-V相鉴别。另据文献报道HCL-V患者通可见细胞表，面有多个突起，无典型的绒毛结构；而在HCL-C患者中，常可见毛细胞表面突起密集，成为HCL-C细胞形态的标志。

本例患者有脾大、反复肺部感染病史，血常规示WBC及淋巴细胞比例异常增高，外周血涂片及骨髓细胞学检查均可见淋巴细胞比例明显增高，核仁明显，胞体边缘不整齐，有不规则绒毛状突起。

免疫分型表达CD11c、CD19、CD20、CD22，部分细胞表达FMC-7、CD103、Lambda。外周血透射电子显微镜观察多见绒毛状单个核细胞，均符合HCL-V的表现。

因此，临床上诊断HCL-V时，除了需要观察外周血及骨髓形态，还需要结合免疫分型及透射电子显微镜结果进行鉴别诊断，以提高HCL-V诊断的准确率。

白血病.淋巴瘤2014 年3月23卷3期