病例简介

患者男性，35岁，因“体检发现脂肪肝2年余，肝功能异常1周”入院。

两年多前，患者体检时发现脂肪肝及血清甘油三酯轻度升高，无特殊不适，未予重视及进一步诊治。

1周前，患者再次体检时仍显示脂肪肝，伴血清转氨酶升高、血脂异常和血尿酸升高，无不适。为明确诊治来本院就诊。

起病来，患者精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。

患者既往体健，否认病毒性肝炎病史和大量饮酒史，否认服用特殊药物史和毒物接触史。

入院查体体温36.8°C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg，身高170cm，体重75.2kg，腹围93cm。神志清、精神可，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大;心率78次/分，节律齐，未闻及病理性杂音;两肺呼吸音清，未闻及干湿音;腹软，腹壁脂肪增厚，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分;双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。

辅助检查血常规检查示血红蛋白165g/L，尿常规检查正常;生化检查示丙氨酸氨基转移酶78U/L，门冬氨酸氨基转移酶64U/L，血清总胆固醇5.40mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.33mmol/L，极低密度脂蛋白胆固醇3.39mmol/L，甘油三酯6.14mmol/L，尿酸452μmol/L，空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.1%;肝炎系列、自身免疫系列均为阴性;腹部B超示脂肪肝，外周动脉彩超、心电图检查未见异常;肝组织病理示约40%的肝细胞脂肪变性，腺泡Ⅲ带肝细胞气球样变，门管区轻度炎症，病理诊断：脂肪性肝炎。

入院诊断：非酒精性脂肪性肝炎;代谢综合征;高尿酸血症。

治疗经过明确诊断后，嘱患者调整饮食结构并适量节食，每周3次、每次30分钟以上慢跑、游泳等有氧运动，另予口服护肝药物治疗。3个月后复测体重71.1kg，腹围90cm，复查生化指标基本正常;6个月后复测体重67.8kg，腹围86cm，生化指标正常，腹部B超未见明显异常。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)俗称脂肪肝，是指除外酒精和其他明确损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。其疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌。随着生活水平的提高和生活习惯的改变，NAFLD患病率逐年上升，我国普通成人中已达15%~20%，西方发达国家更是高达30%以上，NAFLD已成为临床最常见的慢性肝病之一。

临床实践表明，NAFLD不仅是一类独立的肝脏疾病，而且还与代谢综合征密切相关。一方面，NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏中的表现，大约90%的NAFLD患者至少合并一种代谢综合征组分，且随着代谢综合征组分的增加，NAFLD患病率和疾病严重程度显著升高;另一方面，NAFLD通过加剧机体糖脂代谢紊乱，显著增加糖尿病">2型糖尿病、高血压病、冠心病等代谢综合征相关疾病的发病风险。因而，NAFLD与代谢综合征相互联系、互为因果，如不有效干预，可形成恶性循环，导致严重的临床后果。NAFLD与代谢综合征相互联系的分子机制

胰岛素抵抗是NAFLD与代谢综合征共同的病理生理学基础。

肝脏发生胰岛素抵抗时，胰岛素抑制肝脏葡萄糖输出的能力下降，引起外周血糖升高，从而促进胰岛素释放，导致高胰岛素血症，加剧机体胰岛素抵抗。

此外，肝脏合成和释放的富含甘油三酯的极低密度脂蛋白显著增加，导致血脂异常。

肠道菌群紊乱在NAFLD与代谢综合征中的作用也备受关注。

肠道菌群紊乱及肠黏膜屏障功能障碍可引起肠源性内毒素吸收入肝增加，通过激活Toll样受体、核苷酸结合寡聚化结构域(NOD)样受体等途径，诱发慢性炎症，促进胰岛素抵抗、NAFLD和代谢综合征的发生与发展。

肠道菌群紊乱还会影响肠道内营养物质的吸收，改变机体的能量代谢，造成体内脂肪过度积累，促进肥胖、NAFLD和代谢综合征的发生与发展。

此外，铁代谢异常、尿酸代谢异常等因素也与NAFLD和代谢综合征的发生发展有关。

进一步认识NAFLD与代谢综合征相互联系的分子机制，可为两者的防治提供更多依据。NAFLD与代谢综合征相互联系的临床启示

鉴于NAFLD与代谢综合征的密切联系及其在预测糖尿病和心血管疾病中的重要价值，诊断NAFLD的同时应判断患者是否合并代谢综合征，并对其糖尿病和心血管疾病风险进行评估。在询问既往史、饮食习惯、吸烟史、饮酒史、运动习惯等基础上，常规筛查体质指数、腹围、血压、血脂、血糖、尿酸、肌酐等;对于无糖尿病病史者，应行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以早期筛查糖尿病或糖耐量异常;行心电图、心脏彩超、外周血管彩超等检查评估心血管健康状况。在筛查的基础上，制定针对性干预方案，以期降低糖尿病、心血管疾病的发病风险。

肝组织活检是诊断NAFLD的金标准，但存在一定的并发症风险。由于合并代谢综合征的NAFLD患者肝脏病变程度常重于普通患者，因而对于合并代谢综合征且可能存在非酒精性脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的NAFLD患者，推荐行肝组织活检是合理的。

在NAFLD治疗过程中，除了定期评估肝脏本身变化之外，还应观察代谢综合征相关组分的变化。强调通过行为干预减轻体重在NAFLD和代谢综合征防治中的重要性，以控制饮食和适当运动为主的行为干预是治疗NAFLD和代谢综合征的基石。NAFLD患者应早期筛查并积极干预代谢综合征

NAFLD是临床最常见的慢性肝病之一，与代谢综合征密切相关。该患者2年前体检时发现脂肪肝，但未予重视和干预，2年后进展为非酒精性脂肪性肝炎，并出现典型的代谢综合征表现。越来越多的研究报告，NAFLD显著增加代谢综合征及其各组分的发病风险，并促进糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全等代谢综合征相关疾病的发生发展。NAFLD被认为是人体代谢紊乱的早期表现。因而，对于NAFLD患者，应予以积极治疗，并早期筛查和干预代谢综合征。

控制饮食加上适当运动是治疗NAFLD和代谢综合征最基础也是最有效的措施。该患者在明确诊断后，进行严格的饮食控制和适当的运动锻炼，取得满意效果。如何提高行为干预的依从性是临床工作的难点之一，全面的健康宣教、良好的医患沟通、定期的随访管理均有助于提高患者的依从性。

综上所述，NAFLD患者是代谢综合征的高危人群。在NAFLD诊治过程中，早期筛查并积极干预代谢综合征，对于降低糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病的发病风险有着重要意义。