文章作者：虞典元

病例资料：

患者：女性，81岁。因“维持性血液透析4年，双下肢水肿1个月”于2013年8月2日人院。

既往有糖尿病史30余年，有血液透析长期导管置人史，有高血压及丙型病毒性肝炎病史；

入院查体：T36.6°C，P75次/min，R25次/min，BP105/70mmHg；神志清楚，轮椅送人病房、精神极差，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿性啰音，心律尚齐，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢高度水肿。

血常规：白细胞3.16X10⁹/L，红细胞1.02X10¹²/L，血红蛋白36g/L，血小板45X10⁹/L；N69.0%，L21.8%；

生化指标：血白蛋白27.9g/1，尿素氮12.6mmol/L，血肌酐437umol/L，C反应蛋白19.3mg/L，丁酰胆碱酯酶1330U/L，余正常；血凝三项：活化部分凝血酶时间89.1s；血沉133mm/L；甲状旁腺激素67.34pg/ml；胸片：两侧胸腹肥厚；心电图：窦性心律，轻度ST压低；大小便因患者无标本无检查结果。

初步诊断：①慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期、血液透析、肾性贫血型糖尿病高血压3级，极高危丙型病毒性肝炎。

入院后给予输血，血液透析（每周3次）及对症支持治疗；患者于8月2日透析并输血治疗后出现发热，伴畏冷，寒战，最高体温39.8C，考虑输血反应，予以物理降温治疗后体温恢复正常，但患者于8月7日透析后再次出现发热，急查外周血培养及导管血培养，并预防性使用头孢哌铜舒巴坦钠治疗，但患者仍持续发热；

8月13日血培养结果示：外周血及导管血均见鸟肠球菌，药敏示呋喃妥因、红霉素、环丙沙星、青霉素G、左旋氧氟沙星耐药、万古霉素、替考拉宁、氨苄西林、高浓度庆大霉素敏感；药敏试验中未使用头孢哌酮舒巴坦钠；

患者于8月13日夜间出现腹泻，急查大便示潜血（++++)，并可见霉菌孢子及其分生孢子。

药敏结果出来后，立即根据药敏结果调整抗生素为口服阿莫西林克拉维酸钾片0.75g，每日3次，患者体温于8月16日逐渐恢复正常，于8月20日复查血培养（外周血+导管血）示阴性；停用抗生素，并于8月26日病情好转后出院。

讨论

鸟肠球菌属于肠球菌属，主要来源于鸟类、鸡的粪便中，引起人类感染不常见，但侵入人体组织、血流、泌尿道或脑膜时，则引起泌尿道感染、呼吸道感染、腹内感染、盆腔感染、败血症、心内膜炎以及外伤性组织感染；

近年来由于抗生素的滥用、免疫抑制剂的广泛应用以及侵入性操作，肠球菌属已成为重要的医院感染病原菌；肠球菌具有天然耐药和获得性耐药特性，固有耐药由染色体介导，获得性耐药及毒力特性由转座子或质粒编码。

固有耐药表现为肠球菌对头孢菌素类、低水平氨基糖苷类、克林霉素和甲氧嘧啶-磺胺甲唑天然耐药。

本例患者出现鸟肠球菌感染，有3种可能：①血液透析过程中经导管侵入粪口途径输血感染。

鸟肠球菌属主要来源于鸟类、鸡的粪便中，在经严格消毒的血液透析室存在的可能性极小，患者于8月7日开始出现持续发热，发热与血液透析无关，说明细菌定植在导管中的可能性小，血液透析过程中由我科经验丰富的专科护士操作，无菌观念强，且血液透析中心无其他患者感染，故经导管侵入可能小；

肠球菌最适生长温度为35C，而输血用血液保存温度为2〜6C，且血液经严格净化程序，经此途径感染的可能性亦小；

再次详细询问病史，患者及其家属诉患者入院后曾食用菜瓜、青提葡萄等生冷瓜果，加之患者可能在入院时已伴有消化道出血，且尿毒症患者血液透析时肠道一过性缺血导致肠道通透性增高，鸟肠球菌附着在不洁食物上经消化道侵入血液；

患者高龄，有糖尿病史30余年，长期血液透析，免疫力低下，从而诱发感染。

此例患者启示我们：①经导管血液透析患者外周血及导管血培养阳性并非都是导管相关性感染，其他感染途径同样不可忽视；

②老年透析患者身体免疫力低下，胃肠屏障能力下降，容易经粪口途径引发感染；故食物要保证清洁，夏季食用生冷瓜果尽可能洗净削皮；

③相关文献报道鸟肠球菌培养所需时间相对较长，本例患者经7d后培养出细菌，提示临床中不可轻易否定培养结果，以免造成漏诊。

临床肾脏病杂志2013年10月第13卷第10期