病例介绍

患者女性，51岁，2014年6月2日初诊。患者既往体健，近半年反复出现胸闷心烦、胃脘嘈杂，无泛酸、饥饿痛等症，伴情绪急躁、入睡困难、眠浅不宁、大便秘结。唇舌淡暗，苔薄黄，脉弦数。

经孕史：月经紊乱近一年，末次月经时间2014年2月，足月产1次，早产0次，流产1次，存活1子(女)。曾于本院中医以“胃病”治疗数月，疗效欠佳，遂转来就诊。血雌二醇12.00pg/ml，血脂、血糖不详。

诊治经过

诊断 七七天癸将竭女性，月经紊乱近一年，分析病证，符合更年期综合征诊断，当属中医“经断前后诸症”。

辨证 患者年过半百，天癸将竭，水不涵木，致肝失疏泄，气机郁滞，气血运行不畅，则见情绪急躁;肝气犯胃，则胃中嘈杂;气郁日久化火伤阴，上扰心神则心烦、夜寐不宁。

治法 治以疏肝理气、养心安神为先，佐以清热养阴活血。

处方 以柴桂龙牡合交泰丸、酸枣仁汤加减：柴胡6g，桂枝6g，煅粉龙骨15g，当归10g，桃仁6g，酸枣仁10g，茯神15g，远志6g，夜交藤30g，知母9g，黄柏9g，淮小麦30g，黄连3g，生米仁15g，望江南15g。

转归 上方连服七帖，精神转振，神清气爽、胃纳复馨、大便通畅、睡眠改善。守方加减，继以健脾活血善后，目前患者坚持口服中药治疗，诸症平稳。

诊疗体会

本病例中患者初次就诊时，反复询问自己的疾病是否可以缓解，急切希望解决自己的病证，疑惑自己是否有焦虑症，情绪较急躁，属更年期中期典型病证。

根据更年期症状分期论治原则，更年期中期宜疏肝养阴活血，以柴桂龙牡汤合酸枣仁汤、交泰丸加减而成，方中柴胡为君药以疏肝解郁，桂枝宣通心阳，煅龙骨重镇安神，酸枣仁、茯神、远志养心安神共为臣药，当归、桃仁养血活血，佐以知母、黄柏清热养阴，黄连、望江南清心火，生米仁健脾化湿，淮小麦养心安神平脏躁，共奏疏肝理气、宁心安神兼清热活血之功。患者一周后复诊，精神好转，诸病证皆减轻，对治疗疾病的信心及医者的信赖均增强，坚持服用中药至今。

此外，通过本案例的治疗，笔者认为除了予以更年期女性药物治疗外，在临床实践中亦深切体会到人文关怀在更年期综合征治疗中的重要作用。

由于大多数更年期女性处于工作、家庭中的重要地位，承受来自生活、工作的双重压力，容易出现身心健康问题，善于倾听、积极与患者沟通交流，关注患者心理感受并予以疏导，对于帮助更年期女性恢复身心健康具有重要意义。

小结

更年期是女性从生育期向老年期过渡的时期，现代医学一般定义为40~60岁，出现更年期综合征的平均年龄为49.2岁。更年期综合征作为一种常见病、多发病，发病率约为90%，患者常以月经不调、潮热、出汗、睡眠或情绪障碍等为首诊症状，病情持续数月甚至长达10年，不仅影响着女性本人身心健康，严重者可影响生活质量、家庭幸福乃至社会和谐。

进入更年期的女性卵巢功能开始衰退，导致下丘脑和垂体功能退化、雌激素分泌减少，继之出现一系列神经内分泌失调的症状，例如月经不调、潮热、出汗、激动易怒、焦虑不安、抑郁寡欢、记忆力减退、性交困难、心悸、胸闷、失眠、便秘、绝经后骨质疏松症等。基于本病病程长、治疗困难，西医主要采取激素替代(HRT)治疗，虽然疗效肯定，但长期使用雌激素可增加子宫内膜癌和乳腺癌的发病风险。在HRT治疗正日益受到质疑和冲击的背景下，中医中药从整体调节人体机能，多环节、多层次延缓性腺轴衰老的优势更显突出。

女性更年期综合征的防治，中医中药无疑有一定的疗效优势，但卵巢功能减退、雌激素水平下降及其继发的代谢紊乱等理化依据不容忽视，并且具有重要的指导作用，因此，更年期综合保健可以中西医互补、相得益彰。

医务工作者不应局限于解决症状，而应该开展多学科联合形成临床诊疗特色，制定一套规范化的健康促进干预方案及评价模式，给予更年期女性身心健康更全面、更有效的医治和帮助。

概述

祖国医学无更年期综合征的病名，历代医家根据不同临床表现，将该病归属于“心悸”、“失眠”、“脏躁”、“郁证”、“百合病”等范畴，现代中医将本病命名为“经断前后诸症”。

中医认为，女性经行、经断由“肾精”、“天癸”所决定，正如《素问?上古天真论》所述“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;三七，肾气平均，故真牙生而长极;四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子七七，肾精渐亏，天癸渐竭，生殖能力减退直至丧失，与现代医学报道的更年期综合征平均年龄49.2岁相符。

金元医家刘完素所论“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也”，不仅成为后世中医妇科“少女治肾、中年治肝、老年治脾”的理论依据，也为当今研究女性不同时期生理特征，从中医理论方面提供了一条值得探索的途径。

中医病因病机

“中医认为，更年期综合征发病的病因病机以肾精渐亏，天癸衰竭，冲任二脉虚衰，以肾虚为本，但与其他各脏腑有密切联系。”

肾精于下，水不涵木，致肝郁气滞，气血运行不畅，以肝气郁滞为其发病特点。肝主疏泄，调节气血的运行，和情志活动密切相关，若肝郁气滞，气血运行不畅，气机升降出入平衡失调，因郁致病，产生各种病理变化，因而更年期综合征女性出现一系列精神情志异常的临床表现。

肝藏血，女子以血为用，与女性天癸、月经、胎产等功能密切相关，肝肾同居下焦，乙癸同源，肾水亏虚，肝血不足，进一步影响肝的疏泄功能，引起虚实夹杂之病症。故《灵枢 天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，精血屡伤，肝血亏虚，肝阴不足，失其柔润之性，易使肝气疏泄不利，而发生情志病变。

脾为后天之本，人体各脏腑均依赖于脾胃运化水谷所化生之精微的濡养。女子肝血肾精亦由水谷精微所充养。脾主运化，若脾胃受损，运化失常，不能化生水谷与运化水湿，则精微不能输布并濡养肝脏，致肝血亏虚;脾虚水湿不化，聚湿成痰，则肝之疏泄功能失常。

肾为先天之本，脾乃后天之本，先后天相互资生，肾中所藏之精气有赖于脾胃化生水谷之精气的不断充养，而肾气亏虚，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，又可致脾阳不振，运化不利，最终导致脾肾两虚。此乃《河间六书》云：“天癸既绝，乃属太阴也”，故健脾益气，使脾胃健强，气血化生有源，肝血肾精得充，五脏六腑得养，则人身气血调和，诸症得愈。

中医辨证论治

“结合更年期综合征女性以肾虚为本，肝郁气滞的发病特点，根据其临床表现辨证分型，疏肝健脾滋肾法作为基本治则贯穿在治疗的始终，不同阶段各有所侧重。”

更年期早期以疏肝理气活血为主，方以柴胡舒肝散、柴桂龙牡汤，合桃红四物汤加减;更年期中期宜滋阴疏肝活血，以柴胡舒肝散、柴桂龙牡汤，合酸枣仁汤、交泰丸等;更年期后期以健脾补肾活血，以归脾丸、李氏清暑益气汤合血府逐瘀汤等加减。因此，调和肝脾法在防治更年期综合征的临床实践中广泛运用。

更年期早、中、后期临床表现侧重不一。早期可仅有轻度潮热、情绪急躁等;中期多以月经紊乱、潮热、出汗、激动易怒、焦虑不安等为主;后期出现绝经后骨质疏松、泌尿系感染等。

但凡天癸将竭、肾精渐亏，必为水不涵木、肝阳偏亢、阴虚火旺，本虚标实，故“治肝为先”当属上策，丹栀逍遥散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等以疏肝理气为首的经方加减或中成药制剂，可作为早期防治的选择用方。

更年期与老年期自然衔接，在更年期治肝为先阶段，抑木不忘扶土，兼补后天之本，健脾善后，有助于更年后期及老年早期“未病先防”。柴胡为君之方药可先行疏肝，黄芪为君之归脾补中方药宜巩固善后。