北京军区总医院  王昆

【病例摘要】

主诉：男性，72岁。因“头晕1天、胸痛4h”入院。

现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为160～180/90～100mmHg，自服降压药效果不理想。入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示缺血损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部CT示右侧小脑梗死。为进一步诊治收入我科。

既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史。吸烟史30余年。

体格检查：血压182/96mmHg。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率84次/min，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧Babinski征（一）。

实验室检查：急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml。入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐84 umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶时间29.3 s，国际标准化比值（INR）1.73，总胆固醇3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/L。

心电图检查：窦性心律，右束支传导阻滞，ST段I、Ⅱ、V2-6下斜型压低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改变（图1）。

超声心动图：左心房室扩大，左房内径35 mm，左室内径52 mm，左室前壁节段性运动异常，左室射血分数为50%。头部CT示右侧小脑缺血性卒中。 

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性心肌梗死">非ST段抬高型心肌梗死（极高危），killip I级；急性小脑梗死；高血压病3级（极高危）。

诊疗经过：于入院24 h内完成冠脉造影，术前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脉造影示三支病变：左冠脉前降支（LAD）近段90-99弥漫性狭窄，前向TIMI血流3级（图2），左冠脉回旋支近段75%-85%带段性狭窄，前向TIMI血流3级，右冠脉近段60%-70%局限性狭窄，前向TIMI血流3级。

于LAD病变处置入3.5 mm×33 mm支架1枚，患者胸痛症状缓解。术后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg 2次/d、培哚普利4mg/d、依诺肝素6000 U/12 h。患者病情平稳，血压维持在145～155/80～90mmHg，头晕症状无加重，无肢体活动障碍、意识障碍等。1周后患者头晕症状明显缓解，出院后规律口服药物治疗，随访至今无不良事件。

【病例分析】

焦点一：出血风险高，不宜GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗栓治疗

指南建议：2011年欧洲心脏病学学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南及我国指南建议，对于中高危及准备早期行经皮冠脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者，入院后尽早开始双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。抗凝治疗常规应用于中危和高危组的不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）患者中。在双联抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，主要用于PCI术中高危血管病变和噻吩并吡啶类药物未予适当负荷量的患者。

临床决策：该例患者为急性NSTEMI，GRACE评分提示为极高危，拟行PCI，入院即予负荷剂量双联抗血小板治疗联合抗凝治疗。造影提示高危血管病变，应考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据CRUSADE评分，本患者出血风险也为高危（11.4%）。研究提示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于出血风险高的患者，可能的获益被潜在的出血风险抵消，且本患者合并急性缺血性卒中，应用大剂量抗栓药物易增加脑梗死出血转化风险，因此放弃应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂三联抗血小板治疗。

焦点二：极高危者需2h内完成PCl

指南建议：2011年ESCNSTE-ACS指南推荐，对于极高危NSTE-ACS患者应紧急行冠脉造影（2h内）；高危患者应早期行冠脉造影和PCI（24h内）；而中危患者选择延迟造影（72h内）更合理。

临床决策：本例患者为极高危，应紧急行冠脉造影，考虑患者同时合并急性缺血性卒中、出血风险高，急诊PCI术中需应用大量肝素且可能联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，将进一步增加出血性卒中转化及死亡风险。因此，选择在严密监测病情变化的情况下，于24 h内完成PCI。

焦点三：血压国标为降低收缩压15%

指南建议：2014年JNC 8、2013ESC高血压指南推荐，对于＜80岁、收缩压≥160mmHg的老年高血压患者，建议将收缩压降至140-150 mmHg，而身体虚弱的老年则应根据个体耐受情况调整。对于缺血性卒中，指南不推荐在急性卒中最初24h内降压，除非血压＞220/120 mmHg，或伴心肌缺血、主动脉夹层血肿等。血压目标应基于临床判断，目前合理的估计是最初降低收缩压15%，并监测神经系统功能恶化与血压降低的关系。

临床决策：该例患者诊断有急性小脑梗死，入院血压182/96mmHg，若从急性缺血性卒中的角度可暂不考虑降压药，但患者同时合并急性心肌梗死、冠脉三支病变等，病情复杂且危重。依照指南，医生选择两者兼顾，既考虑缺血性卒中脑灌注压又考虑心脏后负荷、冠脉灌注等情况，将血压控制在155/85 mmHg，患者状况稳定。