患者吴某，因“支气管扩张、COPD 加重，肺结核？”入住新疆某医院呼吸科老年病房。

入院第六天，患者突然高热、大咯血，转入重症监护室；又六天后，抢救无效死亡。

在第一次抢救后，副主任医师赵医生，抓紧时间补充了抢救记录和前一日的查房内容，并对此前规培生写的查房记录进行审核签字。之后赵医生才得知，早在抢救时，患者家属就去找病案室紧急打印，并封存了病历。

患者死亡后，家属将医院告上法庭，表示封存病历与医院归档病历不同，存在篡改。

医院认为，患者死因是自身疾病所致，家属封存的是出院前尚不完整的病历，而医生归档前基于事实的补充或修正，并不违规。

但死者家属不予理睬。

法院提出鉴定时，他们坚持使用第一份未归档病历进行鉴定，不认可归档后病历，无法完成鉴定。同时，他们也不同意尸检，一口咬定医院是为了掩盖医疗过失而篡改病历。

而法院又认为两份病历的中部分体征描述存在不一致情况，部分记录签字时间不符，认定医院存在篡改病历行为，所说补充完善不合理，判决医院承担患者死亡的全部责任，赔偿死者家属共计72万。

说实话，我一开始怎么也想不通。明明法律规定，厘清医疗纠纷责任的重要程序，是尸检。拒绝尸检者，理应负全部责任。

可为什么这起诉讼中，医生仅仅是事后补充抢救记录，而患方就是挑毛病，坚决不肯尸检，法院为什么还支持，并判医院全责？

直到北京天霜律师事务所张永泉律师的一句话，才惊醒梦中人。

他说，对于病历修改，一方面是法官对医疗内容了解不足，另一方面是判决是否合理，大多归于行政权，即卫健委管理。因此法院判决，往往依赖于鉴定机构给出的确定性结果。

也就是说，法官并不懂医，但却要判定医疗纠纷。

外行判内行，结果可想而知。

另一方面，卫健委的结论，又很大程度决定法院的判决。但卫健委对医院、对医生、对医疗，却又是刀刃向内的。即便病历瑕疵不会影响医疗质量，尽管病历问题不会导致医疗质量问题，但他们很多时候，都还是严以律医，宽以对患，裁定医方有错。

这两年，国家卫健委在推进“病历内涵质量”管理。既然要改进病历内涵，就离不开三级质控。

要质控，自然就要修改。修改时间又区分环节质控和终末质控。终末质控就自然是患者一个抢救或治疗过程结束，甚至出院几天后了。

病历形成，是有一个过程的。经治医师初步记录诊疗信息，上级医师或者诊疗组、科内讨论后进行修订，归档后基于病历质控要求，可能还需要根据规范进行修订。

在《电子病历真实性的专家共识》中分为：即时病历、确定病历、归档病历。

即时电子病历：在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改。

确定电子病历：病历内容已经完成，其后发现病历中出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，由上级医务人员在原内容处以补正的方式补充、更正相关信息，可以修改，但不得直接删除原内容。

归档电子病历：原则上不能修改，确有必要修改时，经履行相关审批手续，医疗机构内部管理部门批准后，按照相关要求进行修改。

按照《关于病历真实性的专家共识》，归档病历，是指在门（急）诊患者就诊结束，或者住院患者出院后，医务人员完成全部病历文件制作，并加以归纳、整理、装订，移送到病案管理部门存档的病历文件。

综合《关于病历真实性的专家共识》、《电子病历真实性的专家共识》，可以明确：即时病历可以修改；确定病历和归档病历只能补正，不能修改。确有必要，才能补正。补正可以采取新建、批注的方式。在病历系统中对需要纠正的内容进行标识，并在该内容处以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期，对补正信息给予痕迹保留，不得直接删除原内容并做修改。也可以采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补正，但应当在病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。

所谓“确有必要补正”的情形，是指与实际情况有出入的病历记载内容，可能实质性地影响患者权益，不得不进行补正。如，后来反馈的最终病理诊断结论与手术诊断不一致，出院后才回报的检验、检查异常结果等，可能影响患者后续诊疗；病历中的错误、遗漏或不准确内容可能影响患者的医保、商保理赔、报销、就业、入学、入托等。

但在医疗损害责任纠纷和医疗鉴定过程中，病历的真实性问题，却成为了医疗机构的痛点。

特别是在有卫生行政部门对病历书写中的违法行为作出行政处罚的情况下，患方会以该处罚事项为依据，在医疗损害责任纠纷案件中要求适用《民法典》的规定，推定医疗机构存在过错。这种方式，已经在一定程度上成为了患方常用的诉讼技巧。

当一碗水端不平的时候，只有牺牲那个最善良的，甚至不惜拿医生开刀背锅，以求风平浪静。这种行为极其不负责任，但这已经是目前医疗纠纷的普遍做法。

普通人身上有道德程序，也有利益程序。他们每时每刻都在这两种程序之间摇摆。所以，每一次医疗纠纷的判决，都是一次外部性极强的坐标。

患者的认知，是环境塑造出来的。他们敢在医疗领域撒野，敢在其他领域撒野么？

不敢。

说明即使是一些坏人，他们也非常清晰的知道，哪里的人好欺负，哪些行业，他们闹一闹，是会有回报的。

坏人，只是坏，不是傻。

就如同法院判了年轻人扶路边摔倒的老奶奶被罚了钱之后一样，一个热点事件背后，衍生出长期的次生灾害。

患者相对于医院的确是弱者，法律侧重保护患者权益无可厚非。但我想说的是，如果这种逻辑走向极端，就会催生出谁弱谁有理的畸形生态。就会让医生敢不敢甩开膀子干成为医疗难题，误导更多患方将疾病造成的后果转嫁给医院，让公众对医疗纠纷司法导向而担忧。

和稀泥的判决，不是没有法律的专业性，而是判决的不符合医学常识、医疗常理、伦理常情。所以，医疗纠纷判决，最重要的不是谁是弱势谁是强势的问题，而是对责任二字的清晰界定。

客观而言，目前的医疗水平还并非尽善尽美，诊疗行为常常只能是在各种可能性之间抉择，尤其在涉及一些异常凶险的疾病时，治疗也只能承诺一个大致的概率，而非确定无疑的结果。

倘若每一次诊疗结果不满意，就要追究当事医院的责任，那么，所有高风险的病人都将会成为“人形皮球”，真的要看谁的命硬了。

善良，仁心，是需要强大保护的。

因为，一个人会不会背叛，不是人品决定的，而是机会决定的。

金钱面前，道义和契约都不值一提。所以，遇到背叛，不要憎恨任何人，他们只是觉得，那点钱，比你这个人更重要，而已。

铁冷却后比什么都凉，如同热爱后的冷漠，最冷。作为医生，你要擦亮眼晴，遇到认为你比钱更重要的人，才去认真对他好。

来源：“老叶说医”微信公众号，作者：叶正松

原标题：《医生急救后抓紧时间补充抢救记录，结果赔了72万！》