作者：小东

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01

25岁的林小蔓，身穿一条飘逸的碎花长裙，一头乌黑亮丽的长直发垂落在她的肩头，鼻梁上架着一副黑边眼镜，口罩边缘隐约可见暗红色的痘印。

她神情焦虑地推开消化内科诊室的门，向吴医生诉说着自己的困扰：1天前突发左下腹绞痛，排便时伴有鲜血，但无恶心、呕吐、发热，体重也未出现下降。

经医生腹部查体：左下腹压痛，但没有反跳痛，指诊没有发现痔疮。

辅助检查结果如下：

➤血常规：WBC 9.5×10⁹/L，Hb 120g/L。

➤二聚体：2.1mg/L（升高4倍）。

➤C反应蛋白（CRP）：正常。

➤腹部CT平扫：降结肠肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊。  

吴医生突然问：“你脸上的痤疮貌似挺严重，看过吗？”

“之前在皮肤科看过，开过药，但后来停了……”林小蔓眼神躲闪，迅速拉上口罩，没有继续说下去。

接诊的吴医生陷入了沉思，青年女性便血的鉴别诊断犹如“排雷”：

➤感染性肠炎：常伴发热，便培养阳性，CRP/PCT升高，但该患者CRP正常，无发热。

➤炎症性肠病：需警惕克罗恩病与溃疡性结肠炎，前者多见跳跃性病变，后者常有连续性黏膜损害，但两者均需长期病程支持。

➤缺血性结肠炎：腹痛、便血，CT可见病变部位肠管水肿增厚，与本例较吻合。

➤结直肠肿瘤：青年患者可能性低，但需肠镜排除。

吴医生对林小蔓说道：“腹痛、便血，可能的原因比较多，感染性肠炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结直肠肿瘤性疾病等，都有可能，但结合你这个症状，再结合腹部CT的结果，初步考虑缺血性结肠炎的可能性比较大，住院进一步诊治吧。”

对方同意后，吴医生给她办好了住院手续。

缺血性结肠炎是由于结肠血管供血不足导致的结肠黏膜缺血性损伤，常见病因包括动脉粥样硬化、低血容量性休克、心力衰竭等引起的肠道低灌注，以及血管炎、血液高凝状态等导致的血管阻塞。患者常表现为突发腹痛、便血，腹痛部位多与病变结肠部位相关，一般无恶心、呕吐等消化道梗阻症状，也较少出现发热和体重下降。

02

因为门诊的吴医生初步诊断就是缺血性结肠炎，所以，在病房的小李医生，就按照缺血性结肠炎进行了对症治疗，包括必要的禁食、补液、抗感染、改善循环等。经过两天的治疗之后，林小蔓的症状确实有所好转，腹痛减轻，便血的次数也有明显减少。

当然在这期间，小李也完善了不少检查：

➤增强CT：降结肠肠壁水肿、增厚，肠系膜动静脉没有明显的狭窄和血栓。

➤粪便钙卫蛋白：85μg/g（正常范围＜50μg/g）。

➤抗核抗体谱、ANA、ANCA：均显示阴性。 

考虑到患者为青年女性，需要重点与以下疾病进行鉴别诊断：

➤炎症性肠病：如溃疡性结肠炎和克罗恩病，通常起病较为缓慢，多有慢性腹泻、黏液脓血便病史，病程较长且易反复发作。而林小蔓为急性起病，平时无慢性腹泻、黏液脓血便史，故炎症性肠病的可能性相对较低。

➤感染性肠炎：多由细菌、病毒、寄生虫等病原体感染引起，常伴有发热、便培养阳性、C反应蛋白（CRP）升高等表现。林小蔓便培养阴性，CRP正常，无发热，故感染性肠炎的可能性不大。

➤血管炎：血管炎患者常有皮疹、关节痛等全身症状，且抗核抗体谱、ANCA等自身抗体检测多为阳性。林小蔓无皮疹、关节痛病史，抗体检测阴性，面部的痘痘经皮肤科诊断为痤疮，故血管炎的可能性较小。

“肠道的问题终究要在肠镜中寻找答案，现在这个患者病情有所好转，应该可以喝少量的泻药进行肠镜检查准备。”小李医生喃喃道。

03

住院第6天，林小蔓肠道准备完善后行肠镜检查：距肛门25~40cm节段性黏膜充血水肿，部分黏膜可见淤血瘀斑，严重处见条形溃疡。

图源：作者提供

小李医生看着发红的肠道黏膜，对患者说道：“这更加考虑是缺血性结肠炎了。”

次日病理报告结果出来了：黏膜层坏死伴毛细血管微血栓，未见肉芽肿及隐窝脓肿。

小李医生看着病理报告说：“就像灌溉农田的水渠被堵塞，现在微血栓已经造成肠道黏膜‘缺血’，因为缺血，所以说肠壁才水肿、坏死，才有腹痛、便血这些相应的症状。”

但病因依旧不明确，20多岁的年轻女性为什么会有血栓呢？这让小李医生特别头疼。

继续做溯源检查，结果显示：

➤凝血因子Ⅷ：210%（↑，正常50%~150%）。

➤蛋白S活性：55%（↓，正常60%~150%）。

➤血栓弹力图：MA值78mm（↑，正常50~70mm），提示机体处于高凝状态。体内的凝血机制异常会引起高凝状态，这种高凝状态致使肠系膜一些微血管形成的血栓。

查房时，小李医生看到患者漂亮的衣服和脸上的痤疮是那么的不协调，突然发问：“小林，你说你的痤疮在皮肤科看过，都用过什么特殊的药吗？”  

林小蔓怔住，打开钱包，从最里面掏出一张处方笺，上面写着：

➤诊断：顽固性痤疮（III级）  

➤治疗史：

多西环素100mg bid×8周：疗效差且ALT升高至107U/L（正常参考范围0~40U/L）。

异维A酸10mg bid×4周：因唇炎、眼干终止。  

现处方：炔雌醇环丙孕酮片 1片/日×21天/周期  

警示：需严格避孕，监测血栓风险。

“虽然是治疗痤疮，但因为这也是避孕药，所以开始没好意思说……”

至此，小李医生恍然大悟，脑海中残存的知识碎片此刻连成了线。

04

虽然炔雌醇环丙孕酮片是治疗痤疮的有效药物，但它属于雌激素类药物，可能通过三重机制诱发血栓形成。

1.上调凝血因子：雌激素通过ER信号通路可上调凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的活性，增加血液凝固的风险，本例患者凝血因子Ⅷ活性升高，与这一机制相符。

2.抑制抗凝物质：雌激素能够抑制抗凝血酶Ⅲ和蛋白S的活性，减弱机体的抗凝能力，本例中蛋白S活性降低，正是这一机制的表现。

3.促进血小板聚集：雌激素可促进血小板聚集，使血液更容易形成血栓，血栓弹力图MA值升高，提示血小板聚集功能增强。

结合2019年发表的Meta分析数据，使用炔雌醇类药物者静脉血栓风险增加，这正是患者肠系膜微循环血栓形成的病理基础。

停用避孕药第5天，林小蔓的腹痛和便血完全消失，复查D二聚体也恢复了正常。

出院时，皮肤科给出了新方案：2%酮康唑洗剂+蓝光治疗，每月随访激素水平。

在临床工作中，对于出现便血等症状的患者，我们需要全面、细致地进行检查和鉴别诊断，不放过任何一个可能的线索。同时，也要关注患者的用药史，因为某些看似无关的药物，可能正是引发其他疾病的“幕后黑手”。

晨光中，林小蔓踏出医院门口，摘下口罩，微风扑面而来，发丝随风飘扬，百褶裙也荡起了涟漪，希望她的痤疮治疗之路也会顺利吧。

参考文献：

[1] 郑荣荣,袁为标,周蓉,等.口服避孕药增加静脉血栓发病率的Meta分析[J].现代妇产科进展,2019,28(10):774-780.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.032.

[2] 中华医学会消化病学分会老年消化协作组,国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）.老年人结肠缺血诊治中国专家指导意见[J].中华内科杂志,2023,62(6):639-646.

[3] 项蕾红.中国痤疮治疗指南（2014修订版）[J].临床皮肤科杂志,2015,44(01):52-57.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2015.01.020.