作者：王玉伟

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01

病史——“胃肠型感冒”

本次的患者是一位95岁女性，有20余年的“高血压、冠心病”病史，平时不规律服用“阿司匹林、缬沙坦”等药物进行治疗。

她平常活动量较小，不会诱发胸闷症状；饮食量也不大，几乎只喝小米粥，多年来身体状况还算平稳，没出过太大问题。

最近一周，患者出现了流涕、咳嗽、腹泻等症状，每日腹泻3~ 4次，排便后有肛门坠胀感，还时不时伴有轻微胸闷。

家属认为这是“胃肠型感冒”，便让患者在家服用“PPA”治疗，但服用一周后，症状丝毫未见好转。家属打算到当地卫生院开些更强力的止泻药，然而医生考虑到患者的心脏病史以及此次出现的胸闷症状，担心是“感染诱发心衰”，不敢给她开药，建议患者前往医院就诊。

于是，急诊科的小王医生接诊了这位患者。

02

检查——意外“正常”的结果

经过小王查体，患者生命体征平稳，没有心衰的体征，BNP、肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析均正常，再加上患者的胸闷症状比较轻微，故而小王觉得患者虽然高龄、心脏基础较差，但这次发病后的症状并非由心脏引起，流涕、咳嗽背后的呼吸道感染以及腹泻引起的血容量减少可能是胸闷的原因。

所以，小王把诊治的重心放在了呼吸道感染、肠道感染之上，检查结果如下：

➤血常规：白细胞8.02*10^9/L，中性粒细胞百分比59.1%，淋巴细胞百分比34.21%，单核细胞百分比5.8%，血红蛋白116g/L。

➤C反应蛋白：4.2mg/L。

➤便常规：大便潜血阳性，粪便颜色黄色，未见红细胞、白细胞、脓细胞、霉菌、虫卵等。

➤甲流、乙流、新型冠状病毒核酸检测：阴性。

既然感染指标正常，患者也没有发热症状，不便于进行抗感染治疗，那就先补液支持、维持电解质平衡、用泮托拉唑抑酸护胃、采用雾化吸入药物治疗吧。

然而，第二天下午，患者体温突然升至38.5℃，腹泻次数增加至每日6次，再复查血常规，白细胞、中性粒细胞等指标仍无明显变化，这把小王难住了，于是去请教上级医师。

03

诊断——峰回路转

上级医师老马在了解情况后，平淡地说了一句：“查艰难梭菌毒素基因检测吧。”

小王执行了检查，但对检查的含义并不清楚。次日，微生物实验室危急值报告，患者艰难梭菌毒素基因检测为阳性！

艰难梭菌感染，这是个什么病？小王立即请感染科医生会诊，并带着对老马的佩服之情查阅资料。

艰难梭菌感染（CDI）指由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者表现为腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症；它是常见的医院内感染类型，通常由于使用抗菌药物导致的肠道菌群失调引起，是住院患者特别是老年患者出现并发症和死亡的重要原因。

我国的一项系统评价结果显示，腹泻患者中产毒素CDI的总患病率为14%。CDI在老年人群、免疫缺陷人群和外科手术患者中已成为一种常见感染，但目前临床关注度不高，送检率很低，标本送检流程欠规范，检测方法尚未与国际保持同步，这些均导致CDI的患病率被严重低估。

CDI的诊断流程，指南推荐如下，单纯依赖影像学检查对疑似CDI患者进行诊断并无明显临床获益，非重型CDI患者不必进行腹部影像学检查。本患者虽然检查上跨越了GDH检测或NAAT，但毒素基因监测阳性，已一步到位地给出了答案。

04

治疗——喝注射液、停“万金油”

感染科医生会诊意见很快到位，内容也别开生面：注射用盐酸万古霉素125mg q6h口服，甲硝唑片0.4g tid口服，停用泮托拉唑。

对，你没有看错，用法都是口服。如果不是小王提前学习过，也会认为会诊医生写错了。

根据相关指南，CDI患者可选的治疗药物包括：万古霉素125mg或去甲万古霉素100 mg，每6小时1次；替考拉宁100~200mg，每12小时1次；甲硝唑500mg，每8小时1次；利福昔明200~400 mg，每8小时1次；复发性CDI患者使用非达霉素200mg，每日2次；初治的疗程均为10天，复发治疗的疗程至少2~3周；以上药物均为口服给药，重型或暴发型CDI患者应静脉注射甲硝唑。

小王在接诊之初，为患者使用了泮托拉唑，这是他印象中消化道疾病治疗的“万金油”，但在CDI治疗中，质子泵抑制剂（PPI）并不适用。

有研究显示，与未使用PPI的患者相比，使用PPI患者的CDI发生风险更高（1.4 - 2.75倍）；在不使用质子泵抑制剂的患者中，CDI复发率可能低于使用PPI的患者，指南专家组建议在充分评估停用PPI的相关风险前提下，实施CDI治疗的同时停用PPI。

患者虽然没有因为长期使用PPI导致CDI风险增高，但既然已经确诊CDI，且没有消化道溃疡、消化道出血等明确需要PPI治疗的情况，理应停用泮托拉唑。

另外，腹泻患者常使用益生菌治疗。有研究数据显示，在CDI高风险的患者中，预防性使用益生菌有可能会小幅度降低CDI发生率、不良事件及抗菌药物相关腹泻的发生率，但目前文献的证据质量低。

且另有研究发现，益生菌可能导致重症患者发生益生菌相关的血流感染，并会影响正常菌群在结肠的定植。专家认为，目前的研究证据不支持在CDI高风险人群中预防性使用益生菌制剂（包括预防复发）。

看来，CDI治疗方案真是与众不同、值得学习。

05

预后——平稳度过

护士将万古霉素注射液（500mg/支）兑入生理盐水，让患者每日分4次服下，这样正好每日用一支。

为控制CDI感染，目前已有证据支持对疑似或确诊CDI的患者进行至少包括患者隔离和接触防护措施在内的预防控制，对CDI患者所在环境应进行清洁-消毒，对患者使用的非一次性医疗器械或用品应专用并进行终末清洁-消毒，与其他患者共用的器械或物品应在使用前做好清洁-消毒。

就这样，患者住进了单间病房，每天口服药物治疗。服药两天后，患者腹泻症状明显好转，胸闷症状未再出现。患者家属问小王：“我们现在住着单间，每天就是按时喝‘口服液’和几个药片，能不能出院回家喝？”

小王面露难色，这可有些难办。如果CDI患者不能单间隔离，也得进行集中隔离，目前没有感染同一病原体的患者，只能选择单间隔离。

另外，可别小看这个“口服液”，真不方便带回家，这可是特殊使用级抗生素啊！

患者在治疗过程中未再出现病情波折，服药十天后顺利出院。

参考文献：

[1] 中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会.中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）[J].中华外科杂志,2024,62(10):893-908.