导读：2017年3月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律协会（HRS）联合颁布了第一部晕厥评估和管理指南。针对其中老年人晕厥的诊治问题，在第二十八届长城国际心脏病学会议的老年心血管病论坛上，来自北京清华长庚医院的武剑教授准备了专题演讲。武剑教授因故未能到场，现场报告由他人代为讲解。

医脉通整理，未经授权，请勿转载。

晕厥是一种突发、短暂、完全意识丧失的临床症状，无法维持姿势性肌张力，症状可迅速自发缓解，发病机制可能是大脑低灌注。需要明确的是，非晕厥原因所致意识丧失，即非大脑低灌注所致意识丧失，包括癫痫、头部外伤、假性晕厥、低血糖、酒精中毒、代谢性疾病等，不属于此概念范畴。

老年人与晕厥

基于人群的流行病学显示，晕厥的患病率大约为19%，女性多于男性（22% vs. 15%），好发年龄为20、60和80岁，男性第三个发病高峰比女性提前5～7岁，70岁以后，晕厥的患病率急剧增加。

不难看出，老年人属于晕厥的高发人群。老年性晕厥具有一些独特的临床特点，部分患者存在认知障碍，病史采集困难，研究显示，大于75岁的老年人晕厥的年发病率为7%，2年复发率为30%。老年人晕厥相关的住院和死亡风险更大，大于80岁的患者中，58%需要住院治疗。

老年人发生晕厥复发有诸多预测因素，包括男性、年龄、主动脉狭窄、肾功能受损、房室传导阻滞或左束支传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心房颤动以及引起直立性低血压的药物等。

由于老年人具有年龄相关的症状表现和功能变化，导致老年性晕厥的发生率较高，并且多数为多因素引发的晕厥。老年晕厥患者急性期潜在病因重，合并症多，提示短期预后及长期预后均较差。

美国指南推荐，应对所有晕厥患者进行详细的病史询问和体格检查，初始评估时进行静息12导联心电图检查，推荐评估晕厥病因，同时评估患者的短期及长期晕厥风险。初始评估过程中，晕厥患者出现可能与晕厥相关的严重疾病时，推荐至医院接受评估和治疗（I类推荐）。

此外，每位晕厥的患者在初始评估后均应进行危险分层；并且应同时进行短期预后和长期危险因素评估（I类推荐）。

不同类型的老年性晕厥

老年性晕厥大致可分为反射性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压和不明原因跌倒。由于发病机制类似，各种晕厥之间也存在相互的重叠。接下来将对不同类型的老年性晕厥进行分别介绍。

老年心源性晕厥

在所有的晕厥当中，老年心源性晕厥占比并不是最多的，但长期随访发现，心源性晕厥全因死亡率显著高于其他原因所致晕厥。临床和初步评估怀疑为心源性晕厥的患者，需要予以重视。美国晕厥指南指出：

血管迷走性晕厥

神经反射引起外周血管扩张（血管抑制）和/或心脏抑制，引起血管迷走性晕厥的发生。血管迷走性晕厥有如下特点：

➤ 发病率为20～29岁及70岁两个高峰；

➤ 老年患者多表现为血压下降，而年轻患者多表现为心率下降；

➤ 合并服用利尿剂及降压扩血管药物，可增加血管迷走性晕厥发生率；

➤ 前驱症状短或无，诱因往往不明确；

➤ 也可表现为不明原因跌倒。

在诊断和治疗时，需要注意以下几点：

➤ 直立倾斜试验相对安全，建议对不明原因晕厥老年患者进行该项检查；

➤ 直立倾斜试验提示为单纯血管抑制性迷走性反射性晕厥患者，对起搏器无效；

➤ 米多君、氟氢可的松均同时升高卧位高血压，高血压患者需慎用；

➤ 伴有心肾功能不全、高血压患者，摄入水盐、服用氟氢可的松需慎重。

颈动脉窦综合征

颈动脉按摩过程中，出现临床晕厥，同时伴有心脏停搏大于3秒或房室传导阻滞，和/或明显的收缩压下降≥50mmHg者，即颈动脉窦综合征。存在颈动脉杂音、3个月内TIA、卒中或心肌梗死的患者为按摩禁忌，检查前需完善颈动脉超声或多普勒检查。

该综合征50岁以下发病少，60岁发病率为2.4%，70岁为9.1%，80岁20.7%，80岁以上为40.4%，男性患病率为女性的4倍。颈动脉窦综合征发病机制不明，可能的机制包括颈动脉粥样硬、胸锁乳突肌失神经支配、自主神经功能障碍等导致颈动脉窦高反应性。

颈动脉窦综合征是不明原因老年性晕厥的重要原因。由于老年患者记忆力差，研究表明，95%的颈动脉窦综合征导致晕厥的老年患者存在一过性遗忘，临床表现为不明原因跌倒。痴呆或神经系统变性患者颈动脉窦高反应性增加，提示颈动脉窦高反应性属于一种神经老化。

在治疗方面，美国指南指出，颈动脉窦综合征所致晕厥患者建议放置心脏永久起搏器（IIa类推荐）。

老年性不明原因跌倒

指南推荐，老年不明原因跌倒患者应进行自主神经功能的评估。

在不明原因跌倒的老年患者中，直立倾斜试验（TT）阳性率36%，颈动脉窦按摩（CSM）14.3%，TT联合CSM在不明原因跌倒老年患者中阳性率61%，晕厥患者中64%。既往经验表明，存在面部摔伤、认知功能正常的患者无法回忆摔倒经过等特点，均提示可能是伴有一过性遗忘的晕厥。

老年情境性晕厥

老年患者常合并退行性病变、糖尿病自主神经病变等，导致自主神经功能障碍，易出现情境性晕厥。此外，前列腺增生、夜间尿频易发生排尿性晕厥，便秘易导致排便性晕厥；老年人虚弱易出现因血压心率下降所致的晕厥。

对于此类患者，治疗时应避免诱因，适当情况下鼓励患者增加液体和盐的摄入，适当减少降压药物和利尿剂的使用。

老年直立性低血压

卧位或坐位变为直立位时，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg即为直立性低血压，发病机制为自主神经功能受损。75岁以上直立性低血压的患病率高达30%。

对于神经性低血压，指南推荐的治疗包括：

[非药物治疗]

➤ 紧身衣建议至少到大腿以上，甚至包括腹部；

➤ 肢体等张动作；

[药物治疗]

➤ 米多君、氟氢可的松均可升高卧位血压，高血压慎用；

➤ 屈昔多巴、吡啶斯的明以升高立位血压为主，老年人可用；

➤ 奥曲肽适用于餐后立位低血压。

老年性晕厥与脑血管病

对老年晕厥患者需详细进行神经系统问诊和查体，警惕急性血管事件，多学科综合诊疗方式值得推崇。美国晕厥指南认为：

➤ 病史和体格检查不具备神经系统病变特征的患者进行神经系统检查，检出率低，不推荐常规颅脑CT、MRI检查（III类推荐）；

➤ 脑电图配合直立倾斜试验有助于鉴别假性晕厥、癫痫性惊厥及惊厥性晕厥（IIa类推荐）。

小结

➤ 老年人为晕厥高发人群，住院和死亡风险更大，需引起重视；

➤ 老年性晕厥发病原因复杂，同时存在多种因素及诱因，存在很大一部分不明原因晕厥患者，需详细进行评估； 

➤ 老年性晕厥分类包括心源性晕厥、反射性晕厥、直立性低血压；

➤ 部分老年人不明原因跌倒与晕厥相关，需进行自主神经评估；

➤ 老年性晕厥需详细进行神经系统病史询问及体格检查；

➤ 多科协作建立晕厥诊疗中心对提高诊断率帮助很大。

点击进入长城会专题报道，更多内容等你来！

>>>第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）