原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（HCC）约占85%，每年初诊人数晚期比例为39.0%~53.6%¹。众所周知，我国HCC患者绝大多数有肝炎病毒感染和/或肝硬化背景，合并门静脉高压比例高，肿瘤负荷大，且分期相对较晚，因此这部分患者治疗困难、生存期短¹。本期分享的这则伴有血管侵犯及远处转移的晚期HCC病例，采用“T+A”方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）联合HAIC，实现肿瘤完全缓解（CR）。本期病例由上海交通大学医学院附属仁济医院曹杰医师提供，上海交通大学医学院附属仁济医院张建军教授进行点评。

病例简介

患者女，68岁

主诉

上腹部不适2月，发现肝占位1周

现病史

2023年6月底于外院检查B超提示：右肝内低回声区，门静脉及腔静脉栓子形成。同时发现AFP升高。

既往史

有乙肝病史。

基线检查

实验室检查

血常规：WBC：3.2Х10⁹/L，Hb：150g/l，PLT: 108Х10⁹/L；

肝功能：胆红素：TBIL：12.3umol/L，DBIL：8.7umol/L；

肝酶：ALT，AST，AKP，γ-GT正常范围内；

凝血功能：PT：11.8s，INR：1.16；

肿瘤标志物：AFP 9.9ng/ml，CA19-9 16.58u/ml，PIVKA-II 101 mAU/ml；

病毒学：乙肝小三阳，HBV-DNA 2.45Х10³ IU/ml

影像学检查

MRI提示：肝癌伴门静脉、肝右静脉，下腔静脉癌栓。肺部CT提示双肺多发小结节，左肺中叶显著，结合考虑转移瘤。

图1.2023-7-3MRI检查

图2.2023-7-2肺部CT检查

临床诊断

肝恶性肿瘤（CNLC IIIb期；BCLC C期；Child-Pugh A级；PS评分为0）

慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化

治疗方案

方案选择依据

根据2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南，该患者为晚期HCC，已无手术指征，建议全身系统治疗联合局部介入治疗。故选择使用“T+A”方案联合HAIC治疗。

静脉麻醉下微波消融（2根 2450HZ消融针 50W 10分钟）及系统治疗

治疗方案

系统治疗方案：阿替利珠单抗1200mg +贝伐珠单抗900mg，q3w

局部介入治疗：HAIC治疗

治疗经过

2023年7月6日

在局麻下行HAIC

2023年7月13日

开始予阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗900mg，q3w

2023年8月14日

在局麻下行HAIC，期间规律使用“T+A”方案治疗。

2023年9月4日

在局麻下行HAIC，期间规律使用“T+A”方案治疗。

治疗后相关指标变化

图3.患者肿瘤指标变化趋势

治疗前后影像学对比

首次评估为PR的时间为2023-8-14

MRI提示，肿瘤坏死明显；门静脉矢状部癌栓消失；门静脉右支和主干仍有少量癌栓。

图4.2023-8-14MRI检查（肿瘤坏死明显）

图5.2023-7-3与2023-8-14MRI检查对比（门静脉矢状部癌栓消失）

 图6.2023-8-14MRI（门静脉右支和主干仍有少量癌栓）

2023年9月2日

复查肺部CT提示左肺中叶结节消失

图7.2023-9-2复查肺部CT检查

2023年10月10日第二次复查

MRI提示门静脉右支和主干癌栓消失

图8.2023-10-10MRI检查

安全性

耐受性良好，无明显不良反应。治疗期间肝功能稳定，始终保持在CHILD A级。

目前治疗情况

患者目前继续“T+A”方案治疗中。

病例总结

该案例为初治的原发性肝癌晚期（CNLC IIIb期）患者，入院肿瘤负荷较大，伴门静脉、肝静脉及下腔静脉癌栓和肺转移。但患者肝功能及体力状况良好，故有机会进行全身系统治疗结合局部介入治疗。系统治疗选择了CSCO原发性肝癌诊疗指南1A类推荐的“T+A”方案。在使用1个周期后，复查影像即提示为PR。此后患者坚持使用“T+A”方案至今，期间肝功能稳定，无明显不良反应，最新的影像复查提示CR。

病例点评

原发性肝癌在我国无论是发病率，还是致死率一直居高不下。主要原因是大部分患者早期无症状，发现后即为中晚期，手术切除率低，术后复发率高。本案例为典型的晚期一线治疗HCC患者，初治即伴有血管侵犯及远处转移。但得益于良好的肝功能储备，经过全身系统及局部HAIC治疗后，取得了很好的治疗效果。该类型的晚期HCC患者在临床中屡见不鲜。若在多年以前，往往只能放弃治疗。但近年来肝癌的系统治疗异军突起，不断发展问世的靶向及免疫治疗药物在HCC的临床应用过程中取得了令人鼓舞的疗效，并成为肝胆外科医生得力的“帮手”。特别是IMbrave150研究提示，“T+A”方案在肝癌系统治疗方案中客观缓解率（ORR）达30%，BCLC B期亚组ORR高达44%。尤其在中国亚组的中位总生存期（OS）达到24个月，同时能够维持良好的肝功能²。

目前，抗血管生成靶向药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期HCC的重要治疗方式，也是潜在可切除HCC转化治疗的主要方式之一³。对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人，多项临床研究均证实HAIC治疗有着更高的肿瘤缓解率，部分病人经HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩，从而获得转化切除或消融治疗的机会。HAIC治疗适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好（肝功能Child-Pugh A或B级）的病人，靶向和免疫治疗联合HAIC可“协同增效”，从而获更高的转化率³^-⁷。结合本案例，该患者继续治疗，有望手术切除，即为一例成功的HCC转化病例。

转化治疗为部分术前评估初始不可切除的HCC患者创造了手术切除的机会，成功转化并实现手术切除治疗的患者5年生存率明显提高⁸。近年来，以往不能手术的中晚期HCC患者经过系统的靶向免疫治疗转化后成功手术切除的患者所占比例越来越高，这部分患者的生存也获得进一步提升。

HCC综合治疗方兴未艾，相信通过专家学者们的共同努力，中晚期HCC患者的治疗结局将进一步改善，提高中国肝癌的总体生存率，让更多肝癌患者长期生存将“从理想照进现实”！

点评专家

病例提供者