导读

2023年12月9日，第十三届国际肺癌诊治和呼吸内镜大会暨2023年上海交通大学医学院国际青年分论坛在上海隆重召开。这场国际盛会汇集了全球肺癌领域顶尖专家和学者，旨在推动肺癌诊断、治疗和呼吸内镜技术的进一步发展与创新。值此大会召开之际，医脉通采访了大会主席上海市胸科医院韩宝惠教授，就本次大会亮点内容及肺癌精准治疗进行了深入交流与探讨。

优化精准治疗策略，改变肺癌临床实践

今年的大会主题“优化创新，聚力共赢”准确反映了时代特征。在精准医学时代，新的循证医学证据不断涌现，各大国际学术会议都披露了重要的创新治疗策略和临床研究。韩宝惠教授指出，目前的关键是如何优化这些临床研究，使其成为临床实践的应用工具，这是本次大会的讨论要点之一。

在肺癌领域，靶向治疗和免疫治疗已成为改变临床实践的最主要的精准治疗手段，并随着临床研究的深入而不断发展。靶向治疗已从过去单药应用到现在联合化疗或抗血管生成治疗，从二线治疗到一线治疗，从晚期治疗到早期干预。伴随着这些改变，患者的整体生存水平也不断刷新纪录。韩宝惠教授说道，将肺癌转变为慢性病已经在部分靶点上取得了成功，例如ALK、ROS1等融合突变靶点的靶向药物已带来非常可观的5年长生存纪录。未来需要重点突破的临床难题是如何在现有基础上进一步提高肺癌患者的生存质量，使其成为慢性病的治疗策略。

对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者，免疫治疗已成为其主要治疗手段，并成为新的治疗标准。近年来，免疫治疗联合抗血管生成治疗、免疫治疗联合新型免疫制剂（双免）以及抗血管生成治疗等新的治疗组合突破了以往的疗效瓶颈，带来新的思路。韩宝惠教授表示，一种治疗策略无法满足所有患者的临床个体化需求。然而，随着更多创新研究的出现、治疗策略的丰富多样，一定会有适合特定人群的治疗策略。这也是免疫治疗从适用于晚期发展到局部晚期，包括围手术期治疗的重要意义，这些都在改变着临床实践。

肺癌治疗策略多样化发展，精准选择适用人群是关键

肺癌靶向治疗和免疫治疗已取得了长足进展，肺癌治疗模式的探索也在向多样化发展。目前靶向治疗在朝更精准、更深入、更联合的方向发展。更精准就是在筛选人群时，要区分是单纯靶向突变还是共突变，后者又可分为敏感共突变和耐药共突变，这种分类对治疗策略的选择有重要意义。FLAURA2研究显示，第三代EGFR-TKI中位无进展生存期（PFS）首次突破了2年，达到了25.5个月，并且有望转化为OS获益。韩宝惠教授表示，这是一个良好的开端，期待在靶向治疗领域有更多类似的研究。目前已发现EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET、MET、NTRK、BRAF、NGR1等多个肺癌治疗靶点。针对这些靶点，在确保有效、安全的前提下，我们可以大胆尝试新的联合治疗方案，开展规范的临床研究来解决未被满足的临床需求。

与靶向治疗和化疗相比，免疫治疗有明显差异。当治疗窗口从晚期前移到局部晚期时，免疫治疗能够发挥更大的优势，而靶向治疗和化疗似乎没有这种规律。目前，免疫治疗在围术期的应用有CheckMate-816研究的术前新辅助治疗模式、IMpower-010研究的术后辅助治疗模式，以及KEYNOTE-671研究的“三明治模式”（即术前免疫联合化疗新辅助治疗+手术+术后免疫维持治疗）等多种治疗方式的探索。韩宝惠教授指出，在新辅助治疗模式中，大多数患者都能从术前免疫联合治疗中获益，但也有近20%的患者由于对免疫治疗联合化疗产生原发耐药而失去手术机会。这部分未能获益的人群是未来围手术期治疗模式需要解决的问题，也是本次大会上国内外专家共同讨论的重点问题。要解决这个问题，个体化和精准化是关键，通过发现生物标志物，在化疗或免疫治疗前确定哪些人群具有耐药性，就能避免给予不必要的新辅助治疗，以免耽误治疗。

另一方面，新辅助治疗也是一种非常好的药敏试验样本。经术前干预治疗的手术标本能够清晰地界定术前干预结果，例如病理完全缓解（pCR）、疾病稳定（SD）或疾病进展（PD），可根据结果进行分类管理并选择不同的术后辅助治疗策略。韩宝惠教授解释道，若切除标本显示肿瘤组织扩大、淋巴结和非原发病灶中充满肿瘤细胞，即病理学上的PD，说明术前干预方案对原发病灶耐药，需要更换术后辅助治疗方案。对于pCR的情况，术后如何进行维持和巩固治疗也是一个挑战，需要找到合适的辅助治疗方法。韩宝惠教授进一步说明，采用“三明治模式”需要明确这种术后免疫维持巩固的模式是否恰当或过度？临床上需要精准选择适合“三明治模式”的人群，从而更大程度发挥其优势。如果后续研究数据，尤其是EFS以及3年或5年生存率，能够明显超过新辅助治疗模式，则证明“三明治模式”的可行性。

随着免疫治疗的广泛应用，各阶段肺癌的生存期也在逐年延长。针对晚期患者，KEYNOTE-189研究中帕博利珠单抗联合化疗在PD-L1高表达人群中取得了近30%的5年生存率，表现出长期生存的潜力。但在这种情况下，容易出现寡病灶问题，即局部进展和缓慢进展，这为局部治疗提供了机会。韩宝惠教授强调，在进行局部治疗时，一定要取得再次活检的生物学信息，为制定后续全身治疗策略奠定基础。尤其是在出现局部进展并可能面临全身扩散的情况下，若不了解局部耐药机制、耐药类型和生物学行为，局部治疗可能只能带来短期的局部效果，无法与全身治疗相协调。

强化规范化培训与国际交流，促进肺癌诊疗规范化发展

在这个信息爆炸的时代，每年、甚至每个月都会有新的研究结果出现，基于最新的循证医学证据，治疗指南也在不断更新。因此，基层医生需要及时了解指南更新的核心内容，并将其应用于临床实践中，以使患者能够受益于最新医疗成果，获得更好的疗效和生活质量。韩宝惠教授强调，我们要不断强化规范化培训，提高交流的频度和力度。“镜无止境-呼吸肿瘤多学科诊疗技术实际研讨会”项目全年已开展了30多场区域探讨，这些规范诊疗的巡讲或线上交流对于促进规范诊疗都起着巨大的帮助作用。

韩宝惠教授补充道，13年来，国际肺癌诊治和呼吸内镜大会一直坚持国内外专家同频交流，我们深信交流是提高学科发展的关键。国外同行在多个领域处于领先地位，引领着肺癌治疗的风向标，我们应该虚心向国外专家学习；近年来中国肺癌治疗也展现出自己的特色和产品。通过互动与交流，我们能发现彼此优点，相互取长补短，推动学科发展到更高水平。