近年来，我国糖尿病患病率持续上升，糖尿病患病人数居世界首位¹，居民的生命健康遭受严重威胁。慢性肾脏疾病（CKD）是2型糖尿病（T2DM）常见且致命的并发症²，我国T2DM合并CKD的管理呈现“患病率高、知晓率及筛查率低”的严峻防控形势³，临床亟需优化管理策略。

随着研究的深入，糖心肾共管的理念已深入人心。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的有效降糖、改善代谢、心肾保护等多重获益已经大量研究证实，并获得国内外权威指南的一致推荐，为T2DM合并CKD患者提供了更多优质选择。为此，医脉通特邀揭阳市人民医院院长、中山大学附属第一医院肾内科副主任刘庆华教授围绕T2DM合并CKD的诊疗现状、管理策略的优化以及SGLT2i在T2DM合并CKD中的应用价值分享真知灼见。

医脉通：中国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家，近年来T2DM合并CKD的患病率不断上升，亟需加强管理。请您谈谈我国现阶段T2DM合并CKD的诊疗面临哪些挑战？您认为该采取哪些策略应对这些挑战？

刘庆华教授：CKD是糖尿病的常见并发症之一，随着糖尿病患病人数越来越多，CKD的疾病谱也发生改变。自 2011 年起，在我国住院患者中，糖尿病合并CKD已超过慢性肾小球肾炎成为CKD的首位病因⁴。最新流调数据显示，我国T2DM合并CKD的患病率高达32.5%，接受过CKD筛查的比例为55.3%，而知晓自己确诊肾病或蛋白尿异常的比例仅有26%³。此外，CKD发病隐匿，69.1%就诊的T2DM患者处于CKD中晚期阶段⁵，面临较高的肾心疾病进展风险，进一步加剧了疾病的防治难度。

早筛、早诊、早治对于改善患者的预后至关重要，临床应加强疾病相关的防治宣传教育，提高公众对疾病的认知，做好T2DM合并CKD的筛查工作；同时完善以患者为中心的多学科诊疗模式，对T2DM合并CKD的多重危险因素进行综合管理，帮助患者养成良好的生活习惯，并积极使用疗效好、安全性佳的新型治疗药物等⁶。

医脉通：您在领域深耕多年，您认为哪些T2DM患者更应重视CKD的筛查？主要的筛查方式有哪些？

刘庆华教授：血糖控制不佳可引起内皮功能障碍和氧化应激增加导致肾脏病理生理结构发生改变⁷，持续高血糖或血糖波动较大的T2DM患者应尤为重视CKD的筛查。此外，糖尿病病程较长，年龄较大，糖尿病家族史，合并高血压、血脂紊乱、肥胖以及吸烟的患者更易出现CKD，而且当出现上述情况的两种或两种以上时，危害性更大⁷。因此，针对上述患者群体，临床更应该关注CKD的早期筛查及早期干预。

关于CKD的筛查指标，主要有尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）以及血清肌酐[计算估计肾小球滤过率（eGFR）]⁶。其中，白蛋白尿可敏感且特异地反映肾小球通透性改变，因此推荐以尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为糖尿病合并CKD的早期筛查指标⁸。然而，在实际工作中，鉴于UACR检测在我国乡村基层医院普及程度较低，也可考虑将尿常规作为CKD初筛的手段之一⁹。

医脉通：临床实践中，您在为T2DM合并CKD的患者制定治疗方案时主要考虑哪些方面？

刘庆华教授：首先需要明确的是，T2DM合并CKD 的治疗需要综合管理，科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制6。其中，生活方式干预是基础，良好的饮食和适量规律的运动，有利于帮助患者控制血糖、血压及血脂，同时维持体重⁶。

其次，在药物选择方面，应优先选择具有肾脏保护的药物，如SGLT2i等具有肾脏获益的降糖药物，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等有助于延缓CKD进展的降压药物。需要强调的是，由于药代动力学存在差异，临床应根据患者肾脏损害程度调整治疗药物种类及其剂量⁶。此外，不同CKD分期患者的治疗侧重点有所不同，CKD1~2期的患者以控制血糖、血压及血脂为主，而CKD3~5期的患者，除控制血压、血糖及血脂外，还应重视对症治疗。

医脉通：SGLT2i是当下备受糖肾领域关注的新型治疗药物之一，其对于T2DM合并CKD患者有哪些治疗优势？您如何评价其在指南中的地位？

刘庆华教授：对于T2DM合并CKD的患者，SGLT2i优势在于其可在有效降糖的同时延缓CKD进展，降低心血管疾病风险，并且有利于疾病危险因素的控制。

➤在降糖疗效及安全性方面，2024版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》（下文简称“ADA指南”）将SGLT2i被归类为中~高效降糖，同时不会引起低血糖风险的治疗药物¹⁰。
➤在肾心保护方面，一项涉及6项随机、安慰剂对照试验、46969例T2DM患者的荟萃分析结果显示，SGLT2i可分别降低主要心血管不良事件（MACE）、因心衰住院、以及肾脏复合终点风险10%、32%、38%¹¹。
➤在疾病危险因素控制方面，SGLT2i可在增加尿糖排泄的同时，通过渗透性利尿以及热量损失，产生减重效果¹²。2024版 ADA指南指出，SGLT2i的减重效果为中效¹⁰。

基于充分的循证医学证据及广泛的临床使用经验，SGLT2i目前已成为多项权威指南推荐的T2DM合并CKD的一线治疗方案（表1）^6,10,13。

表1：国内外指南对SGLT2i 在T2DM合并CKD患者中的相关推荐

医脉通：您对SGLT2i的使用体验如何？您如何评价其未来的发展前景？当前T2DM合并CKD的治疗有哪些新进展？

刘庆华教授：在临床使用过程中，SGLT2i治疗T2DM合并CKD的疗效是毋庸置疑的。除了疗效，药物的安全性也是临床重点关注的问题。首先，要根据药物说明书及指南推荐明确该类药物的适用范围，保障合理用药；其次，应关注泌尿生殖道感染等不良反应的发生情况。整体来看，SGLT2i治疗期间泌尿生殖道感染发生率较低，但仍需提醒患者多喝水，保持小便通畅，以减轻糖尿对尿道的刺激、减少感染的发生¹⁴。

SGLT2i最初是作为降糖药物上市的，但近年来一系列临床研究证据显示，其具有独立于降糖的心肾保护作用¹⁵。鉴于此，SGLT2i在CKD及心血管领域的重要性日益凸显，并受到领域相关指南的权威推荐（表2）^15-17，其适用人群不再限于T2DM患者，未来应用前景十分广阔。

表2. CKD及心血管领域重大指南对SGLT2i的相关推荐

在T2DM合并CKD治疗新进展方面，相关研究表明，胰高血糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂等对T2DM患者展示出一定的肾脏保护作用，但在使用上述药物时，需注意对胃肠道及高钾血症等不良反应的监测。此外，Janus激酶（JAK）-信号转导及转录激活因子（STAT）抑制剂、内皮素受体拮抗剂以及糖基化终末产物抑制剂等也具有成为治疗T2DM合并CKD潜在靶点的可能性。期待未来将有更多新的“治疗武器”出现，为广大T2DM合并CKD患者带来福音。

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