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导读

天府之国，群贤毕至。2023年12月22-24日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办、四川省医学会承办、四川大学华西医院协办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”在四川省成都市召开。作为在病毒性肝炎及肝病、感染性疾病领域国内水平极高的学术盛会，国内外著名专家学者及领域同行积极踊跃地参会，就目前病毒性肝炎和肝病学以及感染病学研究的最新进展及热点问题进行分享和探讨，推动广泛的交流与合作，全方位地展现了学科领域的最新成就和发展趋势。

在本次大会现场，医脉通特邀中山大学附属第三医院林炳亮教授进行对话，围绕目前肝病领域热门话题——“终末期肝病治疗进展”，结合临床现状及其个人思考，进行了有关分享。

医脉通：终末期肝病是各种原因肝损伤所致的肝病晚期阶段，其治疗不容忽视。请您介绍一下终末期肝病的治疗进展？

林炳亮教授：终末期肝病是一个广泛的概念，从定义上来讲，涵盖了所有慢性肝病的终末期状态。在临床实践中，它主要涉及各种原因导致的肝癌、失代偿期肝硬化以及各种类型的肝衰竭。

在我国，由于慢性肝炎的患者基数较大，肝衰竭受到了较多关注。肝衰竭分为急性、亚急性、慢加急性及慢性四种类型，其中最常见的是慢加急性肝衰竭，约占总数的80%以上，其中大部分是由乙肝病毒感染所致。

目前，除了肝移植外，肝衰竭尚无特异性的治疗方法。由于其高病死率，必须进行深入探索。药物治疗是综合治疗中的关键，尤其是病因治疗。以乙肝相关性慢性肝衰竭为例，通过核苷类抗病毒治疗，病死率可显著下降，比如说，我们团队进行的一项随机对照试验结果显示：通过抗病毒治疗，患者病死率可从70%多下降到50%左右。

慢加急性肝衰竭的发病机制复杂，其免疫状态随病程发展而变化。早期或极早期时，如无禁忌证，短疗程的小剂量糖皮质激素治疗可显著降低肝衰竭的发生率。中后期，肝衰竭患者免疫状态处于耗竭阶段，可能需要使用免疫调节治疗，如干细胞治疗等。

对症治疗也是肝衰竭治疗的重要一环，因为慢加急性肝衰竭常伴有多种并发症，如原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、水电解质平衡紊乱等。作为临床医生，根据患者的具体情况进行对症治疗至关重要。

人工肝早期应用也可取得良好效果，在某些情况下可替代肝脏功能。

医脉通：您团队在干细胞治疗肝衰竭方面深有造诣，请问您在这一方面有哪些经验或心得与临床医生分享？

林炳亮教授：促进肝脏再生是治疗肝衰竭的核心环节。坏死的肝细胞与再生的肝细胞之间的平衡决定了患者的预后。若坏死的细胞多于再生的细胞，病情可能恶化；反之，患者则有更大的生存机会。虽然目前尚无特效药物能显著促进肝细胞再生，但我们团队自2005年开始进行干细胞研究，发现其在促进肝细胞再生方面具有潜力。

经过多年研究，我们得出结论：间充质干细胞免疫原性低的，基本上也不会有致癌性，间充质干细胞治疗是安全的。其次，能改善患者短期和长期的肝功能，包括降低胆红素、改善凝血功能等。再次，干细胞治疗可以减少严重并发症的发生，特别是严重感染和肝性脑病。判断治疗是否有效最关键的指标是患者生存率，间充质干细胞治疗与传统的抗病毒治疗结合能进一步降低患者病死率。从我们团队2017年的数据来看，经抗病毒治疗后患者病死率可下降至50%左右，再加上干细胞治疗可下降至25%左右。

医脉通：您认为未来肝衰竭的探索方向是什么？

林炳亮教授：对于肝衰竭的治疗，尽管已经取得了一定的进步，但患者的病死率仍然较高，约为20%-30%。尽管人工肝和干细胞疗法、免疫治疗手段等已有所应用，但仍然存在较大的探索空间。

首先，我们需要对肝衰竭的发病机制进行更深入的研究。目前的数据主要来自乙肝相关性慢性肝衰竭，但随着慢性肝病疾病谱的变化，脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤等比例逐渐增加。因此，我们需要探索不同病因导致的肝衰竭机制是否相同。

其次，我们需要研究免疫细胞在不同阶段的改变。了解靶细胞、免疫细胞亚型如何发生改变、是否存在免疫细胞修复作用、慢性肝炎后期是否存在免疫耗竭、其特点以及免疫耗竭能否逆转等都是值得探讨的问题。

第三，我们需要进一步优化现有的治疗方法。例如，人工肝治疗的效果在国内外不同研究中存在差异，这可能与病例选择和治疗频率有关，越早治疗疗效越好。因此，我们需要探索如何优化治疗人群和治疗方法，如人工肝治疗次数、治疗时机和频率等。此外，目前干细胞治疗还存在一些问题，如干细胞来源多样性、最佳剂量和治疗次数等。因此，未来的研究方向应该是选择个体化治疗和靶向性更好的干细胞。同时，外泌体作为干细胞治疗的机制之一，也具有广阔的前景。相关动物实验里已经发现它的治疗效果是优于干细胞治疗。然而，目前外泌体还没有进入临床研究阶段，面临着产业化以及合法合规等问题。

总之，肝衰竭的治疗仍需进一步探索和研究。只有深入了解肝衰竭的发病机制和免疫细胞的改变，才能更好地优化现有的治疗方法并开发出更有效的治疗方案。

林炳亮 教授

中山大学附属三院感染科教授/主任医师 博士生导师

广东省医学会感染病分会主任委员；中华预防医学会感染性疾病防控分会副主任委员；中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会副组长；中华医学会感染病学分会委员；中华医学会肝脏病学分会肝炎组委员

《国际病毒学杂志》副主编；《中国病毒病杂志》编委；《中华传染病杂志》编委

主持和参与多项国家重点研发项目，以第一或通讯作者在包括《Hepatology》等国内外核心期刊发表论文50多篇

获广东省科学进步一等奖，广东省医学科技奖一等奖，广东省预防医学科学奖二等奖各一项