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近年来，中国疼痛学科发展迅速，涌现出许多具有重要意义和深远影响的事件。为了进一步促进学术交流与合作，提高我国疼痛科专业医护人员的临床技术水平，医脉通特别邀请北京大学第一医院林增茂教授，就术后疼痛管理与多模式镇痛的临床应用这一话题进行分享，期待为广大临床医生带来个人学术见解和临床经验。

专家简介

林增茂教授

北京大学第一医院麻醉科副主任医师

2010年获得北京大学临床外科学博士学位

2010年至今就职于北京大学第一医院

研究方向：神经病理性疼痛的治疗及其他慢性疼痛的诊断与治疗；围术期急性疼痛的治疗；超声引导下神经阻滞和介入治疗。

主要成果：发表SCI文章10篇，国内核心期刊10篇，实用性专利1项

社会任职：中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会青年委员；北京医学会麻醉分会疼痛学组委员；北京康复医学会疼痛康复专委会常务委员；北京医师协会疼痛科专科医师分会委员。

医脉通：疼痛是患者术后的主要应激反应，可严重影响患者的术后生活质量，能否请您介绍一下术后疼痛有哪些方面的不良影响？

林增茂教授：

术后疼痛对患者恢复具有深远影响。作为一种不良刺激，疼痛不仅会给患者带来痛苦，还可能导致多种生理和心理改变，尤其是在术后急性疼痛的情况下。

从生理机能上看，疼痛可能导致血压升高、心率加快和呼吸增快等生理反应。此外，疼痛还会影响患者的关节活动，如术后关节部位疼痛可能导致患者活动障碍。在器官层面，严重的疼痛可能影响肺功能，导致肺不张等并发症，从而影响患者的呼吸功能。另外，疼痛还会导致患者活动量下降。活动量下降又能导致消化系统功能不佳，进而影响食欲和营养摄入。当蛋白质摄入减少且消耗增加时，患者容易出现负氮平衡，从而延缓伤口愈合并影响术后整体恢复。所以疼痛可严重影响患者整体的生理功能。

从精神心理方面来看，严重疼痛可能导致患者出现焦虑、烦躁等情绪问题。同时术后急性疼痛也是导致患者发生术后慢性疼痛的高危因素。相关研究统计，约1/4的乳腺癌术后患者会出现慢性疼痛，这种慢性疼痛可能会持续一年或更长时间，对患者的整体生活造成很大影响。

医脉通：如您所述，术后疼痛可给患者带来多个方面的不良影响，因此术后镇痛至关重要。多模式镇痛是目前术后镇痛的一种重要方式，能否请您介绍一下什么是多模式镇痛？

林增茂教授：

术后疼痛管理一直是医学界关注的焦点。上世纪70年代，吗啡或杜冷丁等药物成为了术后镇痛的主要手段；80年代，硬膜外镇痛开始广泛开展；90年代，自控镇痛（PCA）逐渐成为术后镇痛的主流，通过使用PCA泵可实现患者对疼痛的主动控制。

除了这些单一的镇痛方法外，近年来非药物和非介入性治疗手段也逐渐受到关注。多模式镇痛理念应运而生，它可以在疼痛传导通路的不同靶点和作用位点上，采用不同的药物或方法阻断疼痛信号传导，以达到应用最小剂量药物实现最大镇痛效果的目标，从而减少单一药物引起的不良反应，同时为患者提供更好的镇痛效果。目前多模式镇痛已广泛应用于临床麻醉和术后镇痛。

医脉通：在术后疼痛管理过程中，多模式镇痛的应用具有哪些优势？与传统的单一镇痛模式相比，它有哪些不同？

林增茂教授：

单一镇痛模式通常是指仅使用一种药物或方法来实现镇痛。在选择镇痛药物或者方法时，主要基于医生的个人经验，因此某些患者可能不适合应用某种药物或方法，或者药物疗效欠佳。当药物的镇痛效果不佳时，进行单一镇痛模式治疗的患者会加大用药剂量，以达到理想的镇痛效果，从而增加了患者发生副反应的风险。

多模式镇痛可在同一患者中应用多种不同的镇痛药物和方法，根据患者的具体情况进行个性化的镇痛方案选择，从而降低了单一药物所致的副反应，可以在最小剂量下实现最大镇痛效果。

医脉通：除多模式镇痛外，在术后疼痛管理方面还有哪些常用的镇痛方法？它们的临床中应用情况如何？

林增茂教授：

首先，除多模式镇痛外，预防性镇痛也是现在经常提及的镇痛概念，它同样采用多模式镇痛方法。在整个围术期过程中，只要患者可能出现疼痛的情况，医生都会进行干预和处理，以将疼痛控制在最小范围内。

其次，还有许多非药物或非介入性的镇痛治疗方式可供选择。例如，给婴儿使用安抚奶嘴、让患者听音乐等均可以起到一定的镇痛效果。

此外，按摩、心理疗法和认知行为疗法也是常用的疼痛管理手段。在疼痛领域，经皮电刺激（TENS）也是一种广泛应用的镇痛疗法，其应用有助于降低阿片类药物的使用，并达到较好的镇痛效果。有研究表明，TENS可以降低25%的阿片类药物使用量，因此具有很大的发展前景。

医脉通：在临床实践中，应如何评估患者的疼痛程度？对于术后不同疼痛程度的患者，应该如何选择合适的镇痛方法，以缓解患者的术后疼痛？

林增茂教授：

在麻醉或疼痛领域，经常使用疼痛量表来评估患者的疼痛程度。常用的量表包括数字评分法和视觉模拟评分法。数字评分法通常使用0~10来表示疼痛程度，其中7分以上被认为是重度疼痛，4-6分为中度疼痛，3分以下为轻度疼痛，而0分则表示无疼痛。

对于术后疼痛的患者，一般要求其疼痛评分在3分以下，即轻度疼痛。针对不同的疼痛程度，临床使用的药物或干预措施也会有所不同。

对于轻度疼痛的患者，口服非甾体抗炎药（NSAIDs）中的COX-2抑制剂可以用于镇痛。对于中度或重度以上的疼痛，需要采取多种干预措施。例如，可以使用神经阻滞、阿片类药物或其他神经调控技术（如硬膜外镇痛）来进行术后镇痛。综合运用这些药物和镇痛方法可以达到较好的镇痛效果，并迅速缓解重度患者的疼痛。

医脉通：请您介绍一下，术后常用的镇痛药物主要有哪几类？在应用时有哪些注意事项？

林增茂教授：

在临床上，镇痛药物通常可以分为三大类。

第一类，NSAIDs类药物。除良好的镇痛效果外，NSAIDs类药物还具有抗炎作用，在多模式镇痛中具有重要的作用。相对而言，NSAIDs类药物的副作用较为轻微，因此在临床上被广泛使用。需要注意的是，NSAIDs类药物可能会导致一些胃肠道不良反应，同时可能会增加凝血功能障碍，因此冠心病患者应谨慎使用。此外，磺胺类药物过敏患者，在选择COX-2抑制剂时也需要注意可能存在的交叉过敏情况。

第二类，阿片类药物。它是麻醉和镇痛领域中最常用的药物。其中，吗啡、芬太尼和羟考酮等阿片类药物具有极强的镇痛效果，是强阿片类药物。可待因和曲马多等属于弱阿片类药物，在临床上使用较少。常用的阿片类药物起效迅速，镇痛疗效较好，在术后镇痛和麻醉过程中广为应用。然而，它们也会产生一些不良反应，如恶心、呕吐、瘙痒，严重时甚至可能出现过度镇静和呼吸抑制。因此，在使用阿片类药物时，应需要密切观察患者的生命体征；在术后镇痛中使用强阿片类药物时，应需要密切检测患者及时调整药物剂量。

第三类，局麻药物。最常使用的是利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。局麻药物主要作用于外周神经和中枢神经系统，起到抑制神经冲动传导的作用。主要用于区域麻醉，如硬膜外腔麻醉和神经阻滞。硬膜外腔麻醉是最常用的分娩镇痛方法，将药物注入硬膜外腔，能够产生良好的镇痛效果，被视为分娩镇痛的金标准。除此之外，局麻药物也常用于其他手术和麻醉过程中。

除以上三类药物外，还有其他一些可供选择的药物。例如，对于神经痛患者，抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林是良好的选择。在麻醉过程中或术后镇痛泵中，也经常使用右美托咪定和艾司氯胺酮等新型药物。然而，这些药物的临床证据可能相对较少，仍需进一步探索。

医脉通：多模式镇痛是术后镇痛重要的发展方向之一，展望未来，您认为术后疼痛管理领域未来的发展趋势如何？哪些技术或者方法有望改善术后疼痛管理？

林增茂教授：

首先，多模式镇痛的理念和方法将不断扩充；新型镇痛药物将越来越多；包括神经阻滞和神经调控技术在内的镇痛方法，也会越来越先进。

其次，数据收集系统将进一步发展。例如，目前自控镇痛装置（如PCA泵）的应用已经非常广泛，新的应用将使泵的使用信息直接传输到手机或iPad上，使医生可以实时了解患者的镇痛情况。未来可能采集更多患者信息，以自动控制镇痛泵的使用，从而达到最优的镇痛效果。

总的来说，未来的镇痛领域将不断创新和发展，通过引入新药物、改进镇痛方法以及发展智能化的数据收集系统，为患者提供更优质的镇痛服务。