急诊科是多种感染性疾病的前沿阵地，急诊感染或合并感染排在急诊就诊病因首位。但目前仍然存在诊断不精准、治疗不及时、抗菌药物应用不合理等问题。2023年12月1-3日，中华医学会急诊医学分会第二十六次全国学术年会盛大召开。在此期间，医脉通特邀请首都医科大学附属北京天坛医院郭伟教授进行专访，就急诊抗感染诊疗策略、现状及展望等相关话题进行分享讨论，为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

医脉通：急性感染是急诊最常见的疾病之一，患者发病急、进展快，及时明确感染类型有助于后续治疗策略的正确选择。请您结合临床经验和国内外指南共识介绍一下，急诊感染与抗感染治疗有哪些特点？在临床实践中遇到急性感染患者时，该如何及时地分辨患者是哪种感染？

郭伟教授：

感染性疾病是急诊最常见的疾病之一，且感染的部位非常复杂，从头到脚包括中枢神经系统、上呼吸道，支气管、肺部、胸腔、腹腔，甚至皮肤软组织等，都会存在感染。这种情况下，临床抗感染的难度非常大。

急诊感染性疾病的特点，首先是起病比较隐匿。例如，患者因发烧就诊，但因为高龄、营养状况不良，患者可能首先出现精神萎靡、食欲差，而未表现出咳嗽、咳痰等呼吸道感染的常见典型表现。其次，疾病进展和转化快。例如，患者一个小时以前还可以清楚地进行沟通，可能一个小时后转瞬进入脓毒症甚至脓毒症休克的状态。此时需要医生能够快速、准确地判断患者是否感染，存在什么样的感染，以及如何治疗。

在急诊，抗感染治疗就是一场没有硝烟的战争。急诊科医生需要时时刻刻有这方面的意识，也要有足够的知识储备。不管哪种类型、哪个部位的感染，医生能够火眼金睛，快速识别，并准确评估患者病情的严重程度，以及使用哪一级别的药物。实际上，中国以及其他各国都制定了相关的指南、共识，可以帮助临床医生进行规范化诊疗。但针对每一位急诊的感染患者，都要采取个体化方案，而非机械性地完全照搬或套用指南共识。

我们要把针对不同系统感染的国内外指南吃透，掌握其“灵魂”，并灵活地应用到每一位患者中。例如，同样是呼吸道感染，实际在社区获得性感染方面，国外和国内的病原体排序是不一样的。现在，多重耐药的病原菌也越来越多。因此，临床实践中，不能够简单地照搬欧美的指南共识，而是要结合本国实际情况，把指南作为参考，与时俱进，根据近期的流行病学调查，及时纠正病原体的情况，甚至病原体耐药的发展趋势，针对每位病人的实际情况，充分评估病情后，制定个性化的治疗方案。

医脉通：急诊科如同一个没有硝烟的战场，选择合适的“武器”，可为患者带来极大的获益。请您结合床经验介绍一下，目前临床上常用的急诊抗感染治疗手段有哪些？采取什么样的策略，能让急诊抗感染做到“第一次就给对的治疗”？

郭伟教授：

实际上，临床常用的抗菌药物非常多，如果我们能够充分掌握，可以解决绝大多数患者的感染问题。但现在也面临着个别患者无药可医的情况。现在临床有很多泛耐药的耐药菌出现，一些高龄患者自身携带这种泛耐药的耐药菌，可能同时存在脏器功能问题，如严重的肝肾功能不全，而某些敏感的药物有很强的肝肾毒性，可能导致无药可用。

因此，这就需要急诊人把每一种药物的抗菌谱、抗菌活性，药代学（PK）、药动学（PD）特点，以及毒副作用等方面掌握清楚；还要评估患者的基础疾病情况，感染严重程度、感染部位、是否是特殊人群以及肝肾功能，保证患者用药安全；根据不同的感染部位，判断病原体类别、耐药性等因素。综合考虑“金三角”（患者、病原体、抗菌药物）之间的关系，摒弃可能出现的毒副作用弊端，尽量发挥其优势，才能在治病的同时又不给患者带来问题。

要做到“第一次就给对的治疗”，就要将“金三角”之间的关系精熟于胸，往往第一时间的经验性治疗才能够精准。但是只能说相对精准。对于感染特别是中重度感染的患者，最好及时做病原学检查，可为后续治疗调整用药提供依据。对于轻中度的、社区获得性的感染患者，因耗时耗财，病原学检查则为非必须项。

医脉通：目前，我国急诊抗感染治疗的诊疗现状如何？哪些方面仍有待进一步改进和提高？请您简单介绍一下。

郭伟教授：

近年来，包括学会、专家，以及国家的抗感染药物、抗感染规范相关政策，大家共同重视，起到了很好的推动作用，抗感染治疗情况已经有了很大的改善和进步，但仍差如人意，尚未做到精准。最大的问题是药物使用过度，而非不够。例如，“发烧就要使用消炎药”，这一观念在老百姓甚至部分年轻医生中可能都会存在。因此，我们一定要有科学的抗感染观念。

实际上，感染并不是以细菌为主。例如，从SARS（严重急性呼吸综合征）到新冠再到MERS（中东呼吸综合征），都属于病毒感染。在抗感染领域，我们一定考虑病毒存在的可能性。这种情况就不能使用抗菌药物。减少使用，相关药物的敏感性就可能得以保持。毫无选择地乱用药，不仅会增加患者的花费、造成药物过敏等药物副反应带来的损失，还可能会造成短时间内患者出现菌群紊乱，导致腹泻等。长久来看，就可能出现细菌耐药。

因此，现在抗菌药物过度滥用的情况依然存在。在精准化抗感染方面，我们还要有很长的路要走，仍需继续努力。

医脉通：随着医疗技术的不断发展，近年来在急诊抗感染治疗方面取得了一定的进展，能否请您介绍一下？展望未来，您认为在急诊抗感染治疗方面将会有哪些发展和突破？

郭伟教授：

现在最大的进展就是检测水平大大提高。原来细菌培养最快需要两三天。而现在，不仅仅是细菌，其他的病毒检测，通过PCR检测、抗原检测，几个小时就获得结果。另外，现在的宏基因组检测能够更加精准地检出多种病原体，为精准治疗提供了很好的手段。未来，我们希望这些项目能够尽快在临床广泛开展，能够作为助手帮助临床医生更快、更精准地获得检测结果。另外，也希望相关检测技术的价格能够快速降下来，以惠及更多患者。

在抗感染药物方面确实让我们很遗憾。由于抗感染药物研发往往投入大，收益低，使用几年就可能出现耐药，现在很多厂家都不太去研发新的抗感染药物。但是，我们也欣喜地看到，一些老药又焕发青春。由于使用相对较少，其药物敏感性还都不错。例如，以前磺胺类药物多为口服制剂，副作用大。现在的磺胺静脉剂型为抗感染药物治疗做了一个很好的补充。

另外，现在医护人员的知识储备也越来越强，在精准医疗的道路上已经往前迈了很大一步，也希望未来在抗感染治疗方面能够越来越好。

专家简介

郭伟 教授

首都医科大学附属北京天坛医院急诊科主任医师，硕导，首都医科大学急诊医学系副主任。

发表论文91篇，SCI 15篇。执笔《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》、《卒中相关性肺炎中国专家共识2010版、2019版》、《支气管镜在急危重症临床应用的专家共识》等5篇。主编/主译《急诊那些事儿-有图有真相》、《急诊气管镜操作实用手册》、《急诊医学技术操作流程图解》、《急诊抗感染治疗指导手册》等9部专著。

中华医学会急诊医学分会卒中学组副组长、中国老年医学学会急诊医学分会会长、北京医学会急诊分会副主任委员、中国卒中学会急救医学分会副主任委员、 海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会副主任委员、中国健康促进与教育协会医院分会副主委、北京医学会科学普及分会副主任委员等。

《临床急诊》常务编委；《中华急诊医学》、《中国急救医学》、《国际老年医学》等编委。