体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床主要用于心脏和呼吸功能的支持，目前已成为治疗传统手段无效的严重循环和呼吸衰竭的关键技术。随着ECMO技术的发展和演变，现今ECMO的适应证更加广泛。各类创伤所致的严重肺挫裂伤、急性呼吸窘迫综合征、创伤性休克、心脏骤停等，常规治疗效果不佳时，及时应用ECMO可发挥独特的价值。2023年12月1-3日，中华医学会急诊医学分会第二十六次全国学术年会盛大召开。值此之际，医脉通特邀请中华医学会急诊医学分会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院张茂教授进行专访，就ECMO在严重创伤救治中的应用等相关话题，为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

医脉通：体外膜肺氧合（ECMO）主要为患者提供替代性的呼吸和循环支持，帮助维持患者的生命功能，为患者争取更多的治疗时间和恢复机会。能否请您简要介绍一下，目前临床上ECMO主要用于在哪些严重创伤的救治？在实际操作中，ECMO如何帮助患者恢复呼吸和循环功能？

张茂教授：

ECMO是一种重要的体外生命支持技术，在各种原因导致心脏、呼吸功能衰竭时提供支持，希望能够赢得时间，帮助患者恢复心肺功能，或者桥接到其他措施，如心肺移植、心脏辅助装置。

ECMO在各种创伤中的应用可以大致归纳为两大类：

第一类，各种原因创伤导致的呼吸功能衰竭，如创伤后的急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。事实上，外伤后发生的ARDS与其他原因（如新冠肺炎）导致的肺功能受损没有太大区别。创伤导致呼吸系统受损、直接肺部创伤，如胸部严重创伤后肺出血或者支气管破裂，此时肺已不能正常工作，需要及时提供呼吸功能支持。

第二类，ECMO对心脏功能或者部分同时呼吸功能的支持，主要用于严重的创伤性休克或者创伤性心脏骤停的情况。患者因遭受严重创伤、大出血，处于濒死状态，需要紧急手术治疗。如果没有心肺功能支持，则手术无法进行。或者创伤复苏后出现严重的呼吸循环功能衰竭，也是ECMO很好的适应证。

在创伤方面，ECMO对呼吸功能受严重影响的患者支持效果较好；对循环功能合并呼吸功能受损的患者，往往病情非常严重，如创伤性心脏骤停、或创伤性心脏骤停复苏以后，或严重休克危重阶段，恢复时间相对较长，救治要求也非常高。

对于创伤患者，ECMO帮助患者恢复呼吸和循环功能与其他疾病患者相似，ECMO帮助患者度过难关，为后续手术和恢复创造条件、赢得时间。

医脉通：在严重创伤救治过程中，如何确定哪些患者适合接受ECMO治疗？启用ECMO救治的时机如何？请结合您的经验分享一下。

张茂教授：

创伤患者接受ECMO治疗的适应证非常明确。ECMO治疗主要适用于严重创伤导致的呼吸、循环功能衰竭，通过努力救治，应用ECMO以后患者还有可能恢复的情况。对于明显的不可逆性损伤，从严格的科学意义上不应进行ECMO。但是考虑到非医学之外的很多其他因素，例如脑死亡患者，ECMO应用以后可能并不能改变患者结局，但从“人民至上、生命至上”以及家属等多角度考虑，也可使用ECMO以延长患者生命。当然，对于肿瘤终末期或年龄较大、存在多器官衰竭、其他严重慢性疾病的患者，可能不适合接受ECMO治疗。所以，ECMO的适应证比较明确，对不符合的患者应用ECMO则需要综合考虑。

ECMO的启用时机，需要根据患者的具体情况进行临床综合判断。首先不宜迟，不能等到患者心肺功能损伤严重到不可逆阶段才应用。此时患者整体的内环境非常差，即使使用ECMO，也无法改善患者情况。另外，也不能太积极。在使用ECMO之前，要考虑常规的一些措施是否已充分使用到位。因此，临床上要严格把握ECMO使用的指征和时机。主管医生要有预判，根据患者病情的发展趋势，充分使用常规治疗措施之后，及时考虑ECMO治疗。

医脉通：接受ECMO支持的严重创伤患者通常病情危重，加强监测和管理，积极预防可能出现的各种并发症，早期发现、及时处理至关重要。能否请您分享一下，在ECMO辅助期间如何进行患者的监测和管理？有哪些要点需要注意？

张茂教授：

严重创伤患者接受ECMO治疗实际上要解决两部分问题：

第一部分，创伤本身的评估和处理很重要。如果没有基本的规范评估与处理，ECMO的使用也无法解决实际问题。例如，对于创伤大出血患者，虽然心肺功能受损，此时更重要的是解决患者的原发问题即大出血。因此，首要的任务不是使用ECMO治疗，而是尽快手术止血。

第二部分，ECMO本身的运行管理。在创伤患者中ECMO应用的主要挑战是全身出血，如颅内出血、脊髓出血。ECMO应用往往需要抗凝，所以就产生了矛盾。如何平衡不同阶段的抗凝和止血，这是创伤患者应用ECMO最大的挑战。

因此，在这个过程中，一方面强调对创伤的全面、动态、连续评估，另一方面强调ECMO使用中导致的出血、血栓和感染并发症的防治。

医脉通：ECMO在严重创伤救治中扮演着越来越重要的角色，为挽救患者生命提供了更多的治疗时间和恢复机会。请问，您认为目前ECMO用于严重创伤救治方面还有哪些问题尚未完全解决？未来如何改进？

张茂教授：

首先，创伤患者使用ECMO的抗凝策略是目前最大的挑战，即患者是否需要抗凝，抗凝的程度、持续时间和及时调整问题。目前，针对这些问题尚未达成很好的共识。ECOM在创伤患者中的应用相对较少，抗凝策略的选择最后对患者的预后有什么影响尚不完全清楚。因此，不断改进设备、研发不需要抗凝的ECMO技术就很重要。

第二，不仅是创伤患者，对于所有使用ECMO的患者，一定要严格掌握其指征，不能泛化，避免不合理的医疗成本增加，加重整个社会的医疗负担。在创伤患者ECMO最合适的指征上，还需要更科学的论证和阐述。

第三，多学科救治团队非常重要。救治团队首先需要将创伤相关问题解决好，否则无法使用ECMO。相较于内科患者，ECMO在创伤患者中的应用有特殊点。对于创伤救治队伍，ECMO使用规范的普及，治疗水平的提高以及培训非常重要。

因此，我认为明确ECMO使用指征、改进设备、优化抗凝策略、救治队伍的规范化培训，对于在创伤患者中应用ECMO、提高严重创伤救治水平很重要。

专家简介

张茂 教授

医学博士、主任医师、教授、博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院副院长、急诊学科带头人，浙江大学急救医学研究所所长。

任中华医学会急诊医学分会副主任委员、中国医师协会创伤外科医师分会副会长/急诊医师分会常委、国际创伤救治联盟常委/中国创伤救治联盟副主席、浙江省医学会急诊医学分会主任委员、浙江省医师协会急诊医师分会会长、浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室主任、浙江省急危重症临床医学研究中心主任等学术职位，中华创伤杂志、中华急诊医学杂志、中华创伤杂志英文版、WJEM等杂志编委。农工党中央委员、浙江省政协委员、杭州市上城区人大代表，曾担任全国及浙江省青联委员。

2003年赴法国巴黎大学访问学习1年。主要研究方向为严重创伤救治、心肺脑复苏和5G的急诊应用。主持国家重点研发1项、国家自然基金3项、省重点研发1项等共15项；发表论文310余篇，包括以第一/通讯作者在Lancet Glob Health、Intensive Care Med、ACS Nano等SCI收录杂志发表论文67篇；主译/主编著作10本；获国家专利21项，其中发明专利5项；获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步奖4项；曾获“全国卫生系统青年岗位能手”、“国之名医-青年新锐”、“王正国创伤医学突出贡献奖”等多项荣誉称号，为浙江省新世纪151人才工程第一层次、浙江省卫生领军人才。