容量管理是急危重症救治的基石。在老年患者中，容量不足较为常见。然而，由于老年急重症患者具有器官功能老化、免疫功能低下、常合并多种基础疾病相互影响且多药合用、以及营养不良等临床特点，其容量特征具有特殊性，给临床管理带来困难。12月22-24日，“2023年第十六届首都急危重症医学学术年会”盛大召开，北京医院张新超教授在会上做了题为《老年急危重症液体管理——从宏观到微观》的专题报告。张新超教授指出，由于尚缺乏老年急危重症容量管理相关的高质量的参考资料，目前对于老年急重症容量管理的总体原则是，治疗要积极（态度）而谨慎（行为），临床管理决策的制定应以循证医学证据（尽管有限）为引导，以患者病理生理学变化特征为基础，以临床认知与经验为参考，突出个体化。

老年急危重症的容量特征和管理难点

张新超教授指出，心肾衰老（心肾交融）是老年人容量敏感的重要基础，“容量窗口窄”是决定老年急重症容量管理的特殊点之一。随着衰老，老年人心肌舒张与收缩力下降，心功能储备降低，外周阻力升高，心输出量和心脏功能的变化导致老年人对液体负荷和液体丢失的耐受力都逐步减退，老年人对容量的依赖变得愈加突出。老年人肾脏功能变化包括肾血流量（RBF）下降、肾小球滤过功能下降、肾小管浓缩稀释功能降低、尿酸化功能降低、肾小管排泌和重吸收功能降低以及对循环和内环境变化耐受力降低，因此老年人肾脏调节功能下降，对低容量甚为敏感，容易出现水与电解质、酸碱内环境紊乱；同时，诸多潜在的药物对肾的损害在老年人也尤为突出。不难理解，老年急重症对容量管理的要求越来越苛刻。

老年急危重症的容量评估和管理

从宏观上讲，急危重症的容量管理涉及液体的量、血管（床）容积、心脏（泵）的功能、以及肾的滤过和排泌等，其临床评估（包括监测）与干预是一个系统工程，仅容量就可简单地包括液体缺乏与过多、相应的干预就考虑是补液扩容或是利尿脱水等，内容复杂，本专题只是以脓毒症休克早期液体复苏为例，从微观上简述目前的一些认识。

毋庸置疑的是，多数急危重症的有效循环容量是不足的，尤其是老年患者。临床表现为低血压和组织器官低灌注，其中后者包括神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高、肝功能异常、肌酐水平翻倍、或肾小球滤过率下降>50%。除上述基本临床征象的充分评估外，对于容量不足患者，可给予适当的无创或有创技术监测，其中目前最为常用的指标依然是中心静脉压（CVP），CVP是通过压力间接评价容量状态（右室舒张末容积）的主要指标，CVP的高低不仅仅依赖于容量状态，还受心脏与血管顺应性、胸腔内压力、腹内压及瓣膜反流的影响，但应清楚认识到，CVP的监测是以特定患者的特定问题（如疑似低容量状态）为导向的，因此对了解有效循环血容量有重要意义，尤其是关注其变化或趋势，则价值更好。肺动脉漂浮导管和PiCCO监测，限于技术等条件，一般适用于血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者。超声对于老年重症患者容量与血流动力学的评估意义在急诊越来越受到重视，且急诊应用越来越普遍化，已渐成为老年急重症的临床管理的不可或缺的手段（此略）。

2021 SSC脓毒症休克指南建议：对于容量不足低灌注的休克患者，应尽早行复苏治疗，前3h内给予至少30ml/kg的晶体液；需要进行血流动力学状态评估指导进一步的液体使用，与体征或静态性指标相比动态性监测更有益；应用毛细血管再充盈时间（CRT）作为一个附加的灌注参数指导复苏。指南还建议早期复苏的靶目标是降低升高的血乳酸水平；平均动脉压≥65mmHg。在血流动力学管理方面，指南建议晶体液为一线复苏液体，优选平衡盐溶液；需要大量晶体液复苏的患者可应用白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉和明胶。

老年急危重症液体管理的问题与解析

1.晶体液vs人工胶体液

胶体液的特点包括：分子量大，不易透过血管内皮细胞间隙，停留在血管内时间长；扩容作用明显（扩容效率高）；体内蓄积少（少出现组织水肿）；抑制血小板的聚集、抗凝和改善微循环。晶体液的特点包括：分布容积大；晶体中的成分利于维持酸碱及电解质平衡；代谢快；无免疫原性，无过敏反应；肾脏保护作用好；无传染性；廉价；使用方便。

目前，尚无有说服力的证据表明在降低脓毒症休克患者死亡率方面晶体液与胶体液哪种更优，其中一项纳入56个随机试验的荟萃分析显示，人工胶体液并无生存优势，缺乏清晰获益。也正因如此，关注液体治疗的潜在风险和不良事件就凸显了其很重要的位置。多个随机对照前瞻性研究的结果提示，人工胶体液的不良反应风险较高，如凝血功能异常、肾毒性等。此外，与晶体液比，人工胶体液较为昂贵也是另一方面的考量。不难理解，晶体液依旧是诸多急危重症液体复苏的一线选择，是液体治疗的常青树。

2.生理盐水vs平衡盐溶液

生理盐水和平衡盐溶液均为常用的晶体液。生理盐水是0.9%氯化钠溶液，与细胞外液等渗，但氯离子浓度高于血浆50%，且强离子差为0，严格意义上，生理盐水并非“生理”，有研究也提示，快速大剂量输入生理盐水可引起高氯血症和代谢性酸中毒，增加高危患者的死亡风险。

平衡盐溶液是一类具有缓冲体系的、低氯的晶体液，其电解质组成、pH和渗透压与细胞外液有一定相似性，包括乳酸林格液、醋酸林格液、碳酸氢钠林格液。由于乳酸平衡盐溶液含钾离子、乳酸，理论上可引起高钾血症、高乳酸血症和心脏毒性，因而对其可能引起的并发症的关注度也一直在提升，幸运的是，目前这些理论上的并发症尚未在研究中被证实。   

现有的研究对于急重症患者早期复苏的液体选择依旧是有争议的，近期一项系统综述与meta分析显示，对于接受晶体液治疗的所有危重症患者，与生理盐水相比，使用平衡液不能降低死亡率、严重AKI风险或RRT使用率。不过，从生理盐水并不“生理”的真实性角度考虑、以及基于老年急重症患者临床早期干预的更好的安全性考虑，若是病情需要较大量的晶体液复苏的话，优选平衡盐溶液是有一定合理性的。

3.限制性vs开放性液体策略

在进行脓毒症休克早期液体复苏时，应选择限制性补液还是开放性补液？ 一项多中心、随机、非盲优效性试验给出见解。研究纳入了1563例脓毒症休克且对1~3 L的静脉输液初始治疗无效的患者，随机分入限制性补液组（782例）和开放性补液组（781例），两组患者的基线特征相似。在随机分组后的前6h内，静脉输液量在两组间存在差异：限制性补液组的中位数为500ml，而开放性补液组为2300 ml，明显少于开放性补液组；在随机化后24h内限制性补液组给予的累积液体量中位数（1267 ml）也低于开放性补液组（3400 ml）；血管加压药在限制性补液组比开放性补液组更常用，更早开始，并且在前24h内使用更长时间。在限制性补液组90天内患者死亡率为14.0%，开放性补液组90天内死亡率为14.9%，两组间无明显统计学差异（P=0.61) 。研究显示，相较于开放性补液策略，使用限制性补液策略（早期使用血管加压药物）并未显著降低（或增高）90天全因死亡率。

基于生理因素和观察数据的论点为使用较少液体量和较早开始使用血管加压剂的替代方法（一种限制性液体策略）提供了循证支持。这种方法越来越受到关注。

4.液体反应性

多项研究提示，半数左右的严重脓毒症及脓毒症休克患者对液体复苏没有反应性，即使有液体反应的患者其血流动力学的变化很小、效能短暂，缺乏显著的临床意义。而对于那些无液体反应性的患者来说，给予液体负荷治疗后，其每搏量（SV）并不增加，液体输注后并不能达到目的，甚至可能有害，如心脏充盈压增加、动脉扩张、组织水肿等。早先的一篇包括47项研究共19902例危重症患者的回顾性Meta分析报告，与存活组相比，未存活患者在7天的ICU治疗中，其液体累积正平衡更多（6982.6 vs 2449.1 mL）；与开放性液体管理比较，限制性液体管理策略有更低的死亡率 (24.7% vs 33.2%; P<0.0001)，同时腹腔内高压（IAP）减少（降低）。由此结果推论，积极的液体复苏或大量的液体负荷可能会打破不稳定的危重症患者机体的自我调节及保护机制，增加死亡风险。由此，2019年，Josh Farkas提出了液体治疗的三个层次（液体反应性、氧供反应性和氧耗反应性），有利于危重症患者的液体管理，即：①液体应增加心输出量；②增加的CI必须转换为改善了的氧供；③改善的氧供需要改善氧利用。液体（容量）反应性是急重症液体复苏的关键和核心问题，临床上必须关注急重症患者对液体反应性如容量负荷试验、或下肢抬高试验的准确评估，尤其是动态观察，动态调整。

5.血乳酸与毛细血管再充盈时间正常化

血乳酸是一种可用于指导液体复苏的客观代谢指标。无论乳酸来源如何，乳酸水平升高都与更坏的结局相关。与不进行乳酸监测为导向的复苏相比，以乳酸为导向的复苏可显著降低死亡率。

毛细血管再充盈时间（CRT）也是一种用于指导液体复苏的有用的、快捷的参数，其可用于评价血管内容量状态，指导液体复苏策略，并确定治疗终点，老树又发新芽。ANDROMEDA-SHOCK随机对照试验纳入全球28个不同ICU的424例新诊断的脓毒症休克患者，比较CRT与血乳酸指导的液体复苏的死亡率。研究结果显示，与血乳酸组相比，CRT组的主要终点结局（28天全因死亡率）有轻微改善（34.9% vs 43.4%，P=0.06）；一个次要终点结局（72h器官功能障碍[SOFA评分]）有明显改善（P=0.045）。研究提示，与传统组织灌注标记物相比，CRT在评价液体状态，以及管理液体实施方面，都同样有效。

然而，CRT结果的有效性可能会受到多种因素的影响，包括环境状况、患者年龄、皮肤色素沉着情况、是否涂指甲油及观察者情况等。

结语

最后，张新超教授提示，在老年急重症患者容量管理方面，要准确把握液体窗口，科学评估容量负荷，复苏时间不容耽搁，应采用较小的负荷剂量“投石问路”，特别是在临床实践中更加细致的动态观察并酌情进行较小幅度的调整。

专家简介

张新超 教授

北京医院  国家老年医学中心，急诊科 

医学博士，主任医师，教授

中华医学会急诊分会 委员

中国医疗保健国际交流促进会急诊分会 主任委员

中国老年医学学会基础与转化医学分会 会长

中国医学救援协会教育分会 副主任委员

国家卫健委能力建设与继续教育急诊学专家委员会复苏学组 组长

中国急诊专科医联体 副主席

北京医学会急诊分会 副主任委员、北京医师协会急救医学专科医师分会 副会长

北京急诊医学学会 副会长

中国急救医学杂志 副主编

中华急诊医学杂志、临床急诊杂志、中国心血管杂志、中国全科医学杂志、中华老年多器官疾病杂志 等核心期刊常务编委、编委

主编《急危重症容量管理》、《老年急诊医学》；主译《现场救助与心肺复苏》

副主编或参编教材与著作三十余部，发表论文（第一或通讯作者）100余篇，主持《急性心力衰竭中国急诊管理指南》等 6个急诊学术指南/共识的制定与撰写