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导读

“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”于12月22-24日在四川省成都市盛大召开，这是我国病毒性肝炎及肝病、以及感染性疾病领域国内水平极高的一场学术盛会。值此会议之际，医脉通特邀空军军医大学西京医院韩英教授分享自身免疫性肝病的诊治进展。

医脉通：随着对自身免疫性肝病的研究逐步深入，临床已认识到早期诊断该病具有重要意义。请您谈谈自身免疫性肝病的诊断要点有哪些？

韩英教授：自身免疫性肝病并不是单一疾病，而是一类疾病。其中，最为典型的是自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4相关胆管炎，以及两种疾病同时存在的重叠综合征。自身免疫性肝病诊治要点涉及这四、五种疾病及其重叠诊断。

AIH诊断主要依据经典/简化诊断评分系统：血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白血症，高IgG血症、血清自身抗体阳性、肝脏特征性病理变化等进行积分诊断。

PBC在女性中更为常见，80%以上患者为女性。其诊断相对简单，主要依赖于血清碱性磷酸酶及r-谷氨酰转肽酶的增高；血清抗线粒体抗体阳性，抗线粒体抗体阳性率可达到95%以上，联合抗gp210、抗Sp100可进一步提高诊断率；对于抗线粒体抗体阴性的患者，肝脏病理可见小胆管的破坏。符合以上三条中的两条即可诊断。

PSC是一种病因尚不明确的胆道少见疾病，其特点是肝内外胆管的扩张，部分患者还合并溃疡性结肠炎，诊断治疗都比较困难。诊断时需要排除其他继发性胆管炎症，如胆道手术、寄生虫等，也需要和IgG4相关胆管炎进行鉴别。

IgG4相关疾病需要通过病理诊断，IgG4阳性浆细胞数每个高倍视野大于10和IgG4水平增高。如果不能获得组织学的诊断，当高度怀疑IgG4相关疾病时，可应用激素诊断性治疗7天，若炎症减轻，则高度提示可能为IgG4相关的自身免疫性肝病，可密切随访治疗观察。

自身免疫性肝病比较复杂且病因不完全清楚，诊断需综合考虑多种因素，且需要不断在治疗过程中重新审视以往的诊断以便及时调整治疗方案。

医脉通：早期治疗自身免疫性肝病可显著改善患者预后，提高生活质量。目前临床中有哪些可用的治疗方法？

韩英教授：激素治疗是AIH主要的治疗方式，当患者γ-球蛋白、IgG和转氨酶恢复正常后，就可以逐渐减少激素剂量。一般来说，小剂量如强的松维持在5-10 mg，在激素减量的过程中，如果患者的白细胞和血小板正常且能够耐受硫唑嘌呤，则可以添加50 mg的硫唑嘌呤，然后逐步减少激素剂量。关于何时开始减量激素，目前还没有统一的共识。一些团队认为使用20天或2-3周后就可以开始减量，而另一些团队则认为在转氨酶基本恢复正常、γ-球蛋白和IgG正常后开始减量才能更有效地控制肝脏炎症。

对于PBC的治疗，关键是要规范治疗，一经诊断，熊去氧胆酸每天每公斤体重需要13-15 mg剂量，不能随意停药或减量，否则可能会导致疾病复发或急性进展。但很遗憾即使规范治疗仍有30%-40%的患者对熊去氧胆酸治疗反应不佳，疾病持续进展，对于这部分患者，应及时联合二线治疗药物如非诺贝特类药物或奥贝胆酸。但还有一些患者，碱性磷酸酶即使降至正常或1.67倍以下，但肝脏疾病持续进展，也可以加用非诺贝特类药物或奥贝胆酸治疗。

对于PSC，目前尚无很好的治疗方法。通常应用熊去氧胆酸每天每公斤体重15 mg进行治疗。目前还没有特效药，如果胆管梗阻，首先进行扩张，而不是放置支架。如果扩张无效，导致胆汁淤积梗阻时，才考虑放置支架的问题。

对于IgG4相关疾病，治疗方案与AIH相似，使用激素治疗。当肝功能基本正常时开始减量。如果病人能够耐受硫唑嘌呤，也可以联合使用。如果激素和硫唑嘌呤无效，可以考虑应用其他免疫抑制剂如环孢素A或他克莫司等治疗。

医脉通：对于自身免疫性肝病的诊治，总体来看还有很大的提升空间。您认为我们还面临着哪些问题？未来的研究方向如何？

韩英教授：在我国，随着饮食和环境的改变，以及对该疾病认识的加深，免疫性疾病的发病率呈上升趋势。与慢性乙型病毒感染不同，如果自身免疫性疾病未得到及时有效的治疗，几乎所有患者都会出现病情进展。因此早期诊断和规范化治疗非常重要，自身免疫性肝病的诊治仍需要更多的努力。

在未来临床医生需提高对自身免疫性肝病的认识，并及时对患者进行诊断和治疗，使炎症得到有效控制。炎症若未得到控制，疾病进展可引起纤维化及肝硬化的发生，进而出现失代偿并发症的发生，如消化道出血、肝癌等。对于自身免疫性肝病，早期诊断和规范化治疗是关键，以减缓疾病进展并改善预后，探索新的治疗方案也是重要的研究方向。

韩英 教授

空军军医大学西京医院消化内科主任

教授、博士生导师、陕西省教学名师

长江学者特聘教授

军队科技领军人才

中华医学会内科学分会主任委员

中华医学会肝病学分会副主任委员

中华肝病学分会自身免疫性肝病学组组长

获省部级科技成果奖一等奖三项

吴杨奖、吴阶平医药创新奖获得者

承担国家自然科学基金-国际合作项目、十三五重点研发计划、重大新药创制专项、陕西省科技惠民计划等多项重大科研课题。在Hepatology、J Hepatol、Am J Gastroenterol等肝病和免疫性疾病权威杂志发表SCI论著90余篇