医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

导读：2024年1月28日，由北京医院国家老年医学中心、中国老年保健医学研究会共同举办的“京医论坛-第十二届北京老年内分泌峰会”盛大召开，京医论坛旨在提高临床医生对老年内分泌疾病的认识和临床处理问题的能力，推动我国老年内分泌事业的发展。

本次大会专家阵容强大，学术内容精彩连篇，来自北京协和医院陈伟教授以“寻找糖尿病患者最适宜的膳食模式”为主题发表了精彩的学术演讲。本篇撷取核心内容，以飨读者。

专家介绍

陈伟 教授

➤中国医学科学院北京协和医院临床营养科主任医师，博士学位，博士生导师，博士后导师

➤中国营养学会临床营养分会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会总干事

➤参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖4项。发表学术论文120余篇，第一作者及通讯作者SCI收录41篇，主持撰写专业及科普书籍22部。NCP、APJCN杂志通讯编委

➤致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作

T2DM的医学营养治疗：聚焦五个核心

陈伟教授首先分享了糖尿病医学营养治疗的五个目标：（1）通过平衡食物摄入与运动、药物和胰岛素，尽可能保持血糖水平接近正常值；（2）达到最佳的血压和血脂水平；（3）提供合适的热量，达到健康、理想的体重并维持；（4）管理风险因素并预防糖尿病并发症，包括急性疾病和长期疾病、心血管疾病、肾脏疾病和其他小血管或大血管疾病；（5）满足个人的营养需求，结合个人和文化偏好，改变的意愿。

综合以上目标，陈教授指出，2型糖尿病（T2DM）的医学营养治疗应把握以下5个关键点：控制体重并增加身体活动、能量摄入、在正餐和零食中保持每日碳水化合物摄入的一致性、营养成分搭配、正餐和零食的时间。

地中海饮食 vs. 其他饮食模式的获益：需理性看待

美国USNEWS网站数据显示，近十几年来，最佳饮食榜单中位居榜首的饮食方式为地中海饮食和DASH饮食（终止高血压饮食）。PREDIMED研究纳入了7445名合并心血管高危因素的受试者，中位随访时间为4.8年，结果显示，地中海饮食联合坚果或橄榄油可降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡的风险（3P-MACE）（图1）。另外一项纳入56项临床研究的Meta分析，旨在对比不同饮食模式对糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖的影响，结果表明，地中海饮食对HbA1c和空腹血糖的影响与其他饮食方式（低/中碳水化合物饮食、素食等）类似，无明显差异。

图1. PREDIMED研究的结果

陈教授认为，地中海饮食更像是一种生活方式，它提倡人们烹饪新鲜的食材而非冷冻食品。多项对比研究和Meta分析均显示，地中海饮食虽具有心血管和改善糖尿病患者代谢指标的获益，但与其他饮食模式相比，地中海饮食并未显示出更胜一筹的疗效，因此，对地中海饮食的获益需要理性看待。

饮食模式选择：应遵循个体化原则

随着社会物质生活水平的不断提高，人们越来越重视健康状况，导致部分糖尿病患者希望可以在短时间内获得高效降糖的效果，因此，“低碳水化合物饮食”、“生酮饮食”的概念日益为人们所熟知。然而，多项研究显示，摄入极低碳水化合物（VLCKD，<50g/L）虽然可快速减轻体重，但长期减重的效果有限，还可能导致糖尿病患者发生酮症酸中毒，且发生副作用（如便秘、头痛等）的情况更常见。一项系统性研究显示，VLCKD可能会导致胆固醇水平升高，因此，对于有血脂异常或心血管疾病家族史或自身病史的T2DM患者，在实施VLCKD前应明确血脂水平，定期进行复查。

值得关注的是，美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病/糖尿病前期营养治疗共识》和美国的一项横断面分析研究均提示，糖尿病患者饮食中宏量元素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）的供能占比与健康人群并无明显差异（图2）。

图2. 《糖尿病/糖尿病前期营养治疗共识》的推荐和一项横断面研究的结果

陈教授指出，随着糖尿病的进展，糖尿病医学营养的管理历程也在不断优化，近年来，从循证医学模式的引入可以看出，只有适当地调整饮食结构和个体化选择饮食模式，才可以使糖尿病患者获得更好的获益。2019年ADA共识报告指出，对于糖尿病患者或有糖尿病发病风险的人群而言，宏量元素的摄入并没有理想的比例，而应该根据患者自身的具体情况进行饮食调整，如饮食偏好、依从性、代谢控制目标（血糖、血压、血脂）等。

最后，陈教授针对“健康低碳水化合物饮食 vs健康低脂饮食“、”低脂肪饮食 vs 高脂肪饮食“进行了解答。DIETFITS随机临床试验显示，在为期1年的减肥饮食研究中，健康低脂与健康低碳水化合物饮食对体重的影响并无显著差异（图3）。美国国家健康和营养调查发现，碳水化合物摄入量最低组与最高组相比，死亡风险增加了32%，心、脑血管死亡风险分别增加50%，提示碳水化合物摄入越低并不意味着越健康，唯有把握适度原则，才可实现更好的获益。在脂肪摄入方面，应选择固态脂肪含量少、能量低和/或是油类来源的食物，以之替代固态脂肪含量高的蛋白质类食物。

图3. DIETFITS研究结果

综上所述，T2DM医学营养治疗应把握体重、能量摄入、碳水化合物摄入、营养成分搭配、正餐和零食的时间这5个关键点。近年来，广为人知的地中海饮食与其他饮食模式相比，并无明显差异，需理性看待。无论是物质还是饮食模式，都需要根据患者自身的情况个体化选择，把握适度原则，才能使糖尿病患者实现更好的获益。