前言

胰腺癌是一种发病隐匿、侵袭性强、早期诊断困难和恶性程度极高的消化系统肿瘤，临床治疗极具挑战性。目前胰腺癌的治疗策略正在由外科优先，向多学科联合诊疗（MDT）模式过渡，手术仍是主要的治疗方式，多学科、多区域协作诊疗模式开始在国内广泛普及并贯穿诊疗全程。本期，医脉通特邀广东省人民医院陈汝福教授分享胰腺癌治疗的探索历程及未来发展。

近年来，胰腺癌的发病率逐年攀升，死亡率居高不下。结合胰腺癌领域的探索历程，请您谈谈我国胰腺癌的诊疗现状如何？

陈汝福教授：胰腺癌诊疗存在“三高和四低” 的特征，即发病率增高、死亡率高、复发转移率高，早期诊断率低、手术切除率低、药物有效率低、5年生存率低。根据《2023年癌症统计报告》显示，预计在2030年，胰腺癌的死亡率将达到第2位，仅次于肺癌。胰腺癌发病隐匿、早期症状不典型、且易于被忽视。当前影像学诊断方法仍有不足，限制了胰腺癌的早筛早治。

治疗方面，手术切除是目前胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的主要有效方法。然而75%-80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。不可切除的局部晚期或合并远处转移的胰腺癌，总体治疗效果不佳，亟待更多有效治疗手段的出现。纵观胰腺癌药物治疗探索历程，近20年来，胰腺癌的整体治疗进程较为缓慢。在1996年之前，氟尿嘧啶是治疗胰腺癌的首选药物，但是疗效不佳，并且其产生的不良反应也限制了其临床使用；1997年吉西他滨的问世，推动了胰腺癌的治疗。单药吉西他滨迅速成为胰腺癌一线标准方案；此后又相继开展了以吉西他滨为基础的联合治疗方案研究，但这些研究却未能显著超越标准单药方案。2010年FOLFIRINOX方案的出现，标志胰腺癌发展进入到一个新时期，FOLFIRINOX的较好疗效，引起了医疗界的关注，但较高的毒性限制了其临床应用。直到2013年MPACT研究的问世，使胰腺癌治疗再攀新高度，吉西他滨+白蛋白紫杉醇成为了一线治疗新标准。胰腺癌一线治疗探索从未间断，但一线化疗失败后转移性胰腺癌患者面临着“无药可用”的困境，严重影响患者的总生存期。2015年伊立替康脂质体的问市，为延长患者生存期，改善患者生存质量带来新的希望。

作为我国胰腺微创外科领域的先行者，您开展的多项创新成果广受国内外认可。同时，您参与制定的《中国胰腺癌新辅助治疗指南》等多部指南共识，促进了更多的患者能够获得手术机会。能否请您分享胰腺癌围手术期的前沿进展及未来发展?

陈汝福教授：胰腺癌在外科领域中以手术治疗为主，微创治疗在其中发挥了重要作用。团队牵头了一项前瞻性随机对照试验，该试验涉及400多例胰腺癌患者，由多个国内著名的胰腺癌中心参与，旨在对比联合扩大神经清扫和未进行神经清扫的疗效。结果显示，在ITT人群中，与标准的胰十二指肠切除术相比，进行联合扩大神经清扫患者的总生存期（OS）延长2.8个月，无病生存期（DFS）显著延长2.9个月；术前CA19-9<200.0 U/mL的患者中，联合扩大神经清扫患者的OS和DFS获得显著改善。安全性方面，联合扩大神经清扫的手术并发症并未增加，患者术后疼痛也明显减少，目前该疗法已在全国很多中心推广使用。随着微创技术的成熟，越来越多的胰腺癌患者将从中获益。

面对较为复杂的胰十二指肠切除术，临床实践中还会采用腹腔镜或机器人技术，患者获益情况较好。目前可选的处理策略、手术入路多样，尤其是以患者为中心、微创治疗联合策略等综合治疗的开展，将为胰头癌患者的治疗带来新的飞跃。

目前，国内外指南一致推荐将伊立替康脂质体用于晚期胰腺癌患者治疗。那么，您如何看待伊立替康脂质体的疗效和安全性，以及其未来的临床应用前景？

陈汝福教授：目前，胰腺癌领域化疗、免疫治疗、靶向治疗“百花齐放”。化疗仍然是胰腺癌药物治疗的基石。伊立替康脂质体现已成为胰腺癌化疗“新选择”。

伊立替康是一种广谱抗肿瘤药，从1966年发现至今，陆续在不同的领域获得指南推荐，但普通伊立替康制剂易水解、不稳定。因此，急需研制一种提高内酯型稳定性的伊立替康制剂。伊立替康脂质体是用聚乙二醇修饰的脂质双分子层包绕住伊立替康分子，形成110nm粒径的一种球状结构。经过这样的包裹和修饰，可以实现保护药物，延长循环和靶向肿瘤的目的。目前，NAPOLI-1、NAPOLI-3等多项研究验证了伊立替康脂质体在晚期胰腺癌治疗中的较好疗效。现今，国内也有企业研发的伊立替康脂质体获批上市。其中，石药集团研发的伊立替康脂质体是国内首个获批上市的盐酸伊立替康脂质体注射液仿制药，疗效及安全性均较好，其将为胰腺癌患者带来更多选择和希望。

当前，“以患者为中心”的多学科协作、全程管理成为胰腺癌的重要治疗模式。在胰腺癌MDT诊疗方面，您积累了丰富的经验，可否与我们分享一下？

陈汝福教授：对于胰腺癌的治疗，往往强调以手术为主的综合治疗方案。广东省人民医院在十多年前便成立了MDT团队，为患者提供更为合理的治疗方案，包括药物的合理选择及排列组合，以期患者获益最大化。其中，针对可切除胰腺癌，可通过高质量规范化的手术提高切除率、兼顾根治性与安全性；针对交界性可切除胰腺癌，开展外科为主的多学科诊疗，给予患者最佳个体化治疗路径，可有效提高患者的转化率和疗效；对于局部晚期胰腺癌，形成了以纳米刀和腹腔热灌注等为特色技术的个体化治疗方案。

胰腺癌MDT包括胰腺外科、化疗科、放疗科、消化内科、介入科、麻醉科、重症医学、营养科、影像科和病理科等，这一模式不仅为患者提供了全面的诊疗服务，制定了最佳的诊疗方案，实现了个体化的精准治疗，提高了患者的治疗效果，同时在MDT的讨论过程中，各个学科的医生能学习到其他学科的相关知识，增强自身诊疗能力，这一互相学习的过程也培养了学科人才，壮大了MDT团队，丰富了临床经验。作为国内最早开展胰腺癌MDT的单位之一，广东省人民医院胰腺中心已成为目前华南的一个胰腺癌疑难病诊疗中心，针对早中晚期胰腺癌，均有一系列应对方案，并且这些方案获得了广大患者和同行的认可。