再生障碍性贫血（AA）是由多种因素引起的骨髓衰竭性疾病，主要表现为全血细胞减少所导致的一系列症状。重型再生障碍性贫血（SAA）情况更为严重，若不接受及时有效的治疗，多数患者可能会因为中性粒细胞缺乏和血小板减少继发感染和出血，对患者生命安全构成严重威胁1。通过规范的免疫抑制治疗（IST）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），SAA患者的5年生存率可超过80%，其中allo-HSCT由于其较高的治愈率备受重视¹。

近10余年来，除了经典的同胞相合供者造血干细胞移植（MSD-HSCT）外，非亲缘相合供者造血干细胞移植（MUD-HSCT）、亲缘单倍体供者造血干细胞移植（HID-HSCT）、脐带血造血干细胞移植（UCB-HSCT）等替代供者移植方法发展迅速，在SAA的一线治疗探索中已显示出良好的疗效，进一步丰富了SAA一线治疗的应用选择，提高SAA的总体治疗水平。基于此，医脉通诚邀广州市第一人民医院王顺清教授分享SAA的一线治疗选择及allo-HSCT在SAA的应用现状及未来的发展趋势，以期为临床医生提供新思路，促进红细胞疾病的诊疗进展。

医脉通：近年来，新型药物及创新方案层出不穷，SAA的一线治疗进展较快，治疗选择丰富，能否请您谈谈目前SAA治疗取得的新进展？

王顺清教授：在移植方面，随着人类白细胞抗原（HLA）高分辨配型技术的精进、预处理方案的优化以及抗移植物抗宿主病（GVHD）药物的持续研发，MSD-HSCT的适应证正逐步扩展至51-60岁人群。同时，MUD-HSCT已逐步应用于儿童SAA患者的一线治疗，在成人SAA患者中的疗效也稳步提升。加之中华骨髓库提供了快速寻找无关供者的流程，使得非血缘造血干细胞匹配速度有所提升，进一步增强了MUD-HSCT作为一线治疗选择的可行性。此外，HID-HSCT在SAA的治疗领域发展迅速，尤其是“北京方案”的建立和推广，为HID-HSCT治疗SAA提供了强有力的技术支撑，推动了其在临床的广泛应用。综上，SAA的allo-HSCT正在快速发展中，移植年龄的上限、替代供者移植应用范围不断突破目前的指南推荐并取得良好疗效。众多AA及移植领域专家建议扩大年龄和替代供者移植的适应范围，以惠及更多患者。

在药物治疗方面，新一代促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的上市与广泛应用，使得不满足移植条件的SAA患者从两药治疗时代进入三药治疗时代，传统的IST方案得以持续优化和升级。值得一提的是，已有研究证实²，相较于仅接受IST治疗的患者，加用海曲泊帕的患者第6个月的总缓解率（ORR）和完全缓解（CR）率显著更高，分别为68.7%和34.4%（P＜0.05）。患者达到血液学缓解的中位时间、达到CR的时间以及血小板恢复正常的时间也显著缩短，各项P值均小于0.05。由此可见，在标准的IST方案基础上加用TPO-RA可提高疗效、缩短治疗时间，让SAA患者更快、更好地获得血液学缓解。

我院在MUD-HSCT治疗SAA领域也积累了丰富的经验，截至目前，已成功治疗150多例患者。其中，部分患者接受MUD-HSCT作为一线治疗方案。今年，我院携手苏州大学第一附属医院、中国医学科学院血液病医院以及华中科技大学同济医学院附属同济医院共同开展了一项MUD-HSCT一线治疗成人SAA患者的研究。四家医院共收集了101例成人SAA患者，并与同期接受标准IST加艾曲泊帕治疗的SAA患者进行比较，研究结果显示，一线治疗接受MUD-HSCT的成人SAA患者在无失败生存期（FFS）和CR率方面均展现出了优势。这一结果支持了MUD-HSCT作为SAA一线治疗方案的合理性。

医脉通：TPO-RA药物的加入，使得药物治疗SAA的疗效提升。而移植是彻底治愈AA的有效方法，但也存在一定局限。在临床实践中，究竟应该选择移植还是药物治疗，您是如何考量的呢？

王顺清教授：《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）》³指出，对于年龄≤40岁且有HLA相合同胞供者的SAA患者，若无明显活动性感染和出血，首选MSD-HSCT。年龄在41-50岁之间的SAA患者，若身体状况良好、可耐受移植，allo-HSCT也可作为一线治疗方案。此外，对于IST治疗无效的年轻SAA患者，推荐MUD-HSCT和单倍体造血干细胞移植（Haplo-HSCT）。当患者存在多个IST预后良好的因素（如年龄小、病情较轻、网织红细胞绝对值>25×10⁹/L且淋巴细胞绝对值>1.0×10⁹/L、染色体异常+8或del（13q）、存在PIGA基因突变或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆），且没有HLA相合同胞供者时，则更倾向一线使用IST联合TPO-RA的治疗方案。

在临床实践中，医生需依据患者的具体情况和综合评估结果作出治疗抉择。在此过程中需考量患者的个人意愿、健康状况、治疗目标、家庭经济条件以及患者对移植的耐受程度。临床中常用的评分工具包括东部肿瘤合作组（ECOG）性能状态评分、造血干细胞移植合并症指数评分（HCT-CI）或Karnofsky性能状态（KPS）评分等。

医脉通：Allo-HSCT在SAA一线治疗中具有重要地位。您深耕于SAA移植领域，能否请您介绍一下您中心SAA患者一线移植治疗的现状？以及当前中国SAA一线移植治疗面临哪些挑战？

王顺清教授：我们中心在SAA患者中已经完成大量allo-HSCT，积累了较多经验。移植方式的选择主要依据患者的个体化情况，旨在为每位患者提供最适宜的治疗方案。目前完成的MSD-HSCT、MUD-HSCT以及HID-HSCT三种移植方式约各占1/3，且都达到了令人满意的治疗效果。

尽管如此，SAA的移植治疗仍面临多重挑战。尤其是早期识别IST与allo-HSCT方案的最佳适宜人群较为困难。其次，HID-HSCT在治疗SAA时GVHD发生率相对较高、程度较重⁴，如何有效降低GVHD的发生率、缓解严重程度、减少相关死亡率，以及解决移植后可能存在的病毒感染等问题，都是临床面临的严峻挑战。与此同时，随着移植技术的逐渐成熟，临床上不再只追求移植的成功率，也越来越关注患者的生活质量，尤其是针对女性患者的卵巢功能与生育能力受损的问题，以及预处理方案中使用白消安或低剂量全身照射可能带来的继发性肿瘤风险，都迫切需要寻求有效的解决方案。

医脉通：本次红细胞疾病（贫血）大会汇聚了众多青年学者及临床医师，您在AA移植领域经验丰富，能否请您分享独到见解，谈谈未来有哪些方面值得研究者们重点关注？在治疗策略上，我们可以期待哪些创新或突破？

王顺清教授：本届红细胞疾病（贫血）大会特设青年论坛分会场，旨在为青年医生搭建一个分享和交流经验的平台。青年医生们怀揣激情与闯劲，积极创新医疗技术，在AA的发病机制和治疗领域深入探索，是推动红细胞疾病领域进一步发展的中坚力量。

在AA的造血干细胞移植领域，目前已有研究尝试将TPO-RA药物，如海曲泊帕，加入移植治疗方案中，旨在缩短植入时间、提高植入稳定性、降低移植后血小板减少症的发生率，改善患者的生活质量。尽管该领域已取得初步进展，但现有研究规模普遍较小、样本量有限，未来仍需开展更大规模、更多样本量的临床试验，以进一步探究该方案的疗效及安全性。

此外，在MUD-HSCT和HID-HSCT领域，如何有效减少GVHD和促进免疫重建仍是目前面临的一大挑战。目前包括我们自己在内的多家中心都在积极探索将后置环磷酰胺方案和“北京方案”取长补短、科学融合，以减少GVHD发生的风险，但仍需更多的数据支持。此外，ABO血型的匹配、间充质干细胞或脐带血干细胞联合输注等创新方案也正在试验阶段，但既往多以单臂研究为主，未来可进行随机对照试验，以提高循证证据级别。

王顺清 教授

广州市第一人民医院内科兼血液内科主任

中国医师协会血液科医师分会委员

中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员

广东省医学会血液病学分会副主任委员

广东省医师协会血液科医师分会副主任委员

广州市医学会血液学分会主任委员

广州市血液病医疗质量控制中心主任

中国康复医学会血液病康复专业委员会委员

中国老年医学学会血液学分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会委员

Blood中文版和《血栓与止血学》编委