急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）合并高嗜酸性粒细胞综合征（HES）是一种罕见且危险性疾病，嗜酸性粒细胞浸润人体组织器官并引发相应的炎症和损伤。当嗜酸性粒细胞浸润心内膜时，导致Loefflers心内膜炎的发生，表现为心内膜坏死，血栓和不可逆的纤维化。针对该类患者，及时诊断和适当治疗是一种临床挑战。近期，《Annals of Hematology》刊登了中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心成功治疗的一例儿童B-ALL合并Loefflers心内膜炎患者的治疗经过，结果表明贝林妥欧单抗可快速实现MRD转阴，与化疗联合可使患者达到持续缓解且安全性良好¹。医脉通将相关内容进行精编整理，以飨读者。

病历分享专家

李晓兰 主治医师

2008-2013 山东大学医学院医学学士学位

2013-2018 中国医学科学院血液病医院内科学博士学位

2016-2018 美国加州罗马琳达大学医学院再生医学分部访问学者

2018年至今 中国医学科学院血液病医院儿童血液病中心主治医师

竺晓凡 教授

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）儿童血液病诊疗中心主任，主任医师，博士研究生导师

中国抗癌协会小儿血液肿瘤专业委员会副主委。

天津市医学会儿科分会血液学组组长、天津市小儿肿瘤专业委员会副主委。

《中华儿科杂志》、《中华血液学杂志》、《中国当代儿科杂志》等杂志编委。

承担国家级及省部级课题多项。

荣获国家自然科学二等奖、天津市自然科学一等奖、五洲女子科技奖、宋庆龄儿科医学奖等奖项。

发表论文百余篇，近五年以第一作者、通讯作者在《Nature Genetics》、《JAMA Oncology》、《Lancet Oncology》、《Nucleic Acids Research》、《Blood》、《BMC Med Genomics》等杂志发表论文多篇。

杨文钰 教授

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）

医学博士，主任医师，硕士生导师

中华医学会儿科学分会肿瘤学组委员

中国输血协会细胞治疗专业委员会委员

国家儿童医学中心血液肿瘤专科联盟委员

天津医学会儿科学分会血液学组委员

天津血液与再生医学会理事

《国际儿科学杂志》通讯编委

《中国小儿血液与肿瘤》编委

承担多项国家及部级科研及临床课题

发表SCI及国家核心期刊文章数篇

第一作者：李晓兰 

通讯作者：竺晓凡 杨文钰

病历资料

01 基本情况

患者，男，6岁，既往体健，干咳1个月，随后出现乏力、气短和活动耐力减退，并因呼吸和心跳加快被送入重症监护病房。

02 入院查体

全血细胞计数显示：白细胞计数为67×10⁹/L，其中嗜酸性粒细胞占50%，血红蛋白为74g/L，血小板计数为82×10⁹/L。

胸超声心动图（TTE）检测显示：左心室弥漫性壁状血栓，中回声密度异常，心尖区厚达12mm，高敏心肌肌钙蛋白I升高（0.31ng/ml，参考值：0.000-0.026ng/ml）。脑利钠肽（583pg/ml，参考值：0.00-100.00pg/ml)，D-二聚体（1.143mg/L，参考值：0-0.243mg/L)。确诊为Loefflers心内膜炎，给予缓解症状并积极寻找原因。

多参数流式细胞术（FCM）显示：18.5%B细胞型原始淋巴细胞。核型检测、白血病相关融合基因以及PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1::JAK2重排检测均未发现异常。

03 入院诊断

B-ALL并发HES

04 治疗经过

甲基强的松龙2mg/kg（40mg/d）治疗5天，白细胞和嗜酸性粒细胞计数降至正常水平，心衰症状明显缓解。随后，甲基强的松龙在4周后逐渐减至10mg。第9周的骨髓复查及FCM检测显示骨髓形态学完全缓解，MRD为0.42%，但TTE显示附壁血栓没有明显缩小，回声密度增加。

由于蒽环类和天冬酰胺类药物可能引发心脏毒性和血栓栓塞并发症，故在B-ALL标准的联合化疗方案中取消两种药物的使用，并在诱导和再诱导阶段分别增加两个周期贝林妥欧单抗的治疗（4周/周期）以补充化疗强度的降低。

05 治疗结果，转归和随访

贝林妥欧单抗治疗第一个周期的第14天时，MRDFCM转为阴性。患者持续缓解了86周且未出现嗜酸性粒细胞反弹或心力衰竭的现象，继续后续的维持性化疗（图1A）。

第22、38和58周的TTE显示：心尖处的纤维化相对稳定，回声强度和厚度几乎没有变化（图1B）。

图1 (A)治疗时间线 (B)经胸超声心动图检查显示左心室血栓或纤维化(红箭头)

VDLD：长春新碱，柔红霉素，L-天冬酰胺酶/培门冬酶，地塞米松；VP：长春新碱，强的松龙；CAM：环磷酰胺，阿糖胞苷，巯嘌呤；HD-MTX：大剂量甲氨蝶呤；VDLDM：长春新碱，柔红霉素，L-天冬酰胺酶/培门冬酶，地塞米松，巯嘌呤；VDM：长春新碱，柔红霉素，巯嘌呤；VDLA：长春新碱，L-天冬酰胺酶/培门冬酶，地塞米松，大剂量阿糖胞苷；VDA：长春新碱，地塞米松，大剂量阿糖胞苷；MPS：甲基强的松龙；NCPAP：经鼻持续气道正压通气；黄色的三角形：骨髓完全缓解且MRDFCM阳性；绿色三角形：MRDFCM阴性缓解。

病例心得

目前，B-ALL合并Loeffler心内膜炎的儿童病例报道不到20例，其与典型的白血病症状不同，淋巴细胞的减少更容易被高嗜酸性粒细胞所掩盖，导致误诊或延误诊断。器官受损会降低患者B-ALL化疗方案的耐受性。贝林妥欧单抗是一种双特异性CD3/CD19抗体，可激活T细胞杀死CD19+恶性肿瘤细胞，是目前唯一FDA获批用于MRD阳性CD19+ B-ALL的免疫治疗药物。BLAST研究²表明：1个周期的贝林妥欧单抗治疗可实现78%MRD完全缓解率，80%任何级别的MRD缓解，显示出良好的安全性和疗效。该患者在贝林妥欧单抗治疗第14天即快速实现了MRD转阴，与化疗的联合方案也使患者达到持续缓解的状态并无嗜酸性粒细胞反弹或心力衰竭的现象。该报告为免疫治疗和化疗如何有效地联合提供有价值的临床方案参考。