前言

一年一度的学术盛会“2024全国乳腺癌大会”于2024年4月12日至13日在北京召开。大会设置“科学前沿、真实世界、药物研发、诊疗指南、名家视角、分类治疗、临床实践、人工智能”等论坛和专场，采用主题报告、指南解读、热点讨论、病例分享等形式开展。值此会议之际，医脉通特邀天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授分享激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌诊疗指南更新要点，并展望未来发展方向。

医脉通：CSCO BC年会是乳腺癌领域一年一度的学术盛会，您作为CSCO BC专家委员会委员之一，请谈谈今年CSCO BC指南在HR阳性晚期乳腺癌领域更新的要点及相关依据？

郝春芳教授：

2024年CSCO BC指南中，针对HR阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗更新的内容主要集中在以下两大方面：

首先，是CDK4/6抑制剂与内分泌治疗的联合应用。在过去一年，CDK4/6抑制剂联合治疗的相关研究取得了诸多阳性结果，同时在中国市场的可及性也有所提高。因此最新指南建议，对于尚未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者，优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。并且CDK4/6抑制剂作为一种类别被统一推荐，不再区分不同的药物。

其次，另外一大更新的要点为PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂的应用。目前，AKT抑制剂已经获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准用于相应的适应症，并且我们也期盼它能尽快在中国市场获批。对于那些出现信号通路耐药的患者，精准的靶向治疗需求依然尚未满足。因此，在最新的治疗指南中，针对CDK4/6抑制剂治疗失败的情况，增加了AKT抑制剂治疗并将其作为三级推荐。同时，随着mTOR抑制剂依维莫司在中国的可及性提高，在其适应症范围内的推荐级别也有所上调。

医脉通：内分泌治疗是HR阳性晚期乳腺癌治疗的基石，随着治疗方法的逐渐增多和完善，新型靶向药物的联合应用对内分泌治疗的优化选择提出了更高要求，在“内分泌+时代”，您认为该如何为患者选择最佳治疗方案？

郝春芳教授：

近年来，内分泌联合治疗的相关研究进展迅速。在多样化的选择之下，临床医生面临的一大挑战是如何优化治疗选择。在目前的临床实践中，CDK4/6抑制剂治疗依然继续占据核心地位。对于尚未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者，在内分泌治疗的选择上，与CDK4/6抑制剂的联合治疗往往被作为优选。然而，更大的挑战是患者对CDK4/6抑制剂产生耐药后的治疗选择。此时的治疗选择变得更为多样化，包括精准治疗中PI3K/AKT/mTOR信号通路上的PI3K抑制剂、AKT抑制剂和mTOR抑制剂。这些药物中，一些抑制剂需要通过精确检测来确定靶点，另一些在通路下游的抑制剂，则可以在不检测靶点的情况下，有效逆转耐药性，换言之，这类抑制剂在难治性乳腺癌治疗的选择上具有优势。除此之外，还有新型的口服SERD药物，虽然目前尚未在中国上市，但已有众多临床研究正在进行，有望成为治疗新选择。此外，国内原研药物如HDAC抑制剂，也是重要的治疗选择。另外，新型ADC药物的治疗也加入到了HR阳性晚期乳腺癌，尤其是难治性乳腺癌的治疗领域。ADC治疗与现有的内分泌治疗以及传统化疗相结合，将在整体治疗策略中发挥重要作用。

总体而言，临床上，我们基于精准检测、患者的疾病特征以及患者既往对内分泌治疗的敏感性等因素进行综合考虑，为患者制定最佳的治疗方案。对于内分泌治疗敏感的患者，我们优选联合内分泌治疗。当患者出现耐药，且精准检测出耐药靶点时，我们优先选择精准治疗。此外，随着新型ADC药物的可及性增加，与传统化疗相比，ADC药物将成为新的优先选择。以上一系列的综合治疗策略，都是旨在帮助晚期乳腺癌患者实现更长的生存期，提高生活质量。

医脉通：就当前HR阳性晚期乳腺癌诊疗的现状来看，您认为我国HR阳性晚期乳腺癌治疗仍然存在哪些未被满足的需求？未来的发展方向如何？

郝春芳教授：

对于HR阳性晚期乳腺癌，尽管当前的治疗策略在不断地增加与改进，但临床上未满足的治疗需求依然很多，尤其是耐药性的问题。CDK4/6抑制剂联合治疗的相关进展无疑是为HR阳性晚期乳腺癌的治疗领域带来了重大突破，但对于那些对CDK4/6抑制剂不敏感的患者而言，尤其是一线治疗控制时长不足一年的患者，依然是一类在临床上特别难以治疗的人群，是晚期乳腺癌治疗领域的一大挑战。换言之，即便在CDK4/6抑制剂治疗失败后，患者有多种治疗选择，但目前的治疗策略在无进展生存期（PFS）上依然难以实现像CDK4/6抑制剂一样，在一线治疗中的长期控制疗效。对于这一类患者，探索其耐药机制、检测耐药途径以及如何更精准化地选择治疗策略都是临床研究的关键方向。

同时，随着众多靶向药物在中国的引进和临床应用，一些相应的问题随之而来：是否存在基于种族差异的特异性反应？中国患者对于这些靶向药物的耐受性及其应用方式是否有所差异？目前而言，这些问题需要基于中国患者群体的大样本真实世界数据进行研究。此外，新药物的开发固然重要，同时优化现有靶向药物的应用，寻求其疗效与副作用之间的最佳平衡，这同样是临床实践中需要考量的方向。