引言：心血管疾病（CVD）是造成我国2型糖尿病（T2DM）患者死亡的主要原因¹。对于T2DM患者而言，综合管理多重心血管危险因素有助于延缓CVD的发生和进展。大量临床研究证实，新型降糖药胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）在强效降糖的同时可改善多重心血管危险因素，被国内外指南推荐为T2DM合并CVD高危因素患者的一线用药^2-4。本期，我们特邀厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科李学军教授结合循证医学证据，回顾GLP-1RA在T2DM患者心血管一级预防中的重要价值。

李学军教授

医学博士，主任医师、教授、博士生导师

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科主任

厦门市糖尿病研究所所长、福建省重点实验室主任

福建省高层次人才

厦门市“海纳百川”领军人才（特支计划）

中华医学会糖尿病学分会委员

中华中医药学会糖尿病分会副主任委员

厦门市医学会糖尿病学分会主任委员

主持国家自然科学基金面上及专项基金5项

以第一和通讯作者在包括《JAMA Internal medicine》《Annals of Internal Medicine》《Diabetes Care》等杂志上发表SCI学术论著70余篇

出版医学专著5部、获国家发明专利1项

T2DM患者CVD一级预防任重而道远

T2DM不仅是CVD的独立危险因素，还常合并高血压、血脂异常、肥胖等CVD的重要危险因素。CCMR-3B研究显示，有三分之二的糖尿病患者至少合并高血压及血脂异常中的一种，近三分之一的患者群体三者共存⁵。流行病学资料显示，我国糖尿病人群中超重、肥胖的患者比例分别达41%、24.3%⁶。值得注意的是，T2DM合并多重心血管危险因素易增加不良结局风险。国内一项纳入3022例成年居民的前瞻性队列研究发现，与无危险因素者相比，合并危险因素越多，患者主要心血管事件风险越高（图1）^7，8。

图1.与无危险因素者相比，合并危险因素增加不良结局

CVD的一级预防对T2DM患者而言尤为重要。CVD的一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等CVD的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施²。Steno-2研究及其长期随访研究显示，与常规治疗相比，强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）可显著降低心血管事件及全因死亡率^9,10。

目前，我国T2DM患者心血管危险因素的控制现状如何？研究显示，在我国成人糖尿病患者中，HbA1c、血压（BP）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）综合达标率仅为4.4%¹¹。提示我国T2DM患者的CVD一级预防仍面临巨大挑战，亟需采取更为有效的干预措施，以进一步降低T2DM患者CVD的发病率和死亡率。

GLP-1RA显著改善多重心血管危险因素，备受指南认可

大量循证证据表明，GLP-1RA作为新型降糖药物，可有效改善多重心血管危险因素（降糖、降压、调节血脂、减重等），是助力T2DM心血管风险管理的重要手段。

在降糖疗效方面，荟萃分析显示GLP-1RA单药可降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平0.7%～1.6%，经二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的患者联合 GLP-1RA 可使 HbA1c 降幅达0.7%～1.8%¹²。在降低体重方面，研究表明，与安慰剂相比，GLP-1RA可使T2DM患者的体重下降1.34 kg，体重指数（BMI）下降1.10 kg/m²，腰围缩小1.28 cm¹³。在改善血压方面，多项Meta分析显示，GLP-1RA可使T2DM患者的收缩压降低2~3 mmHg¹³。

以GLP-1RA周制剂司美格鲁肽为例：

•司美格鲁肽在降糖以及改善多重心血管危险因素方面的效果已获得随机对照研究（RCT）的有力支撑，其SUSTAIN系列研究（3期临床研究）显示，无论单药应用还是联合其他口服降糖药或胰岛素，司美格鲁肽均可显著降低HbA1c（p＜0.05），最高降幅达1.8%，其可使86.1%的T2DM患者HbA1c达标（＜7%）的同时，不增加低血糖风险^14-22。此外，SUSTAIN系列研究显示，司美格鲁肽可减少体重达6.5kg，使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm（图2）^14-22。

图2.SUSTAIN系列研究：司美格鲁肽可显著降低T2DM患者体重

•真实世界研究（RWE）进一步验证了司美格鲁肽在T2DM患者CVD一级预防中的重要作用。一项基于加拿大糖尿病注册登记数据库的RWS (SPARE研究)，纳入937名未使用过GLP-1RA的成人T2DM患者，旨在探讨接受每周一次司美格鲁肽治疗的血糖控制和体重的短期（3-6个月）变化。结果显示，患者的血糖、体重、血脂、血压较基线时均显著降低（图3）²³。

图3.SPARE研究：患者主要观察指标较基线的变化

基于上述坚实的证据，国内外权威指南充分肯定了GLP-1RA在T2DM患者心血管风险管理中的重要作用，推荐其作为合并CVD危险因素的T2DM患者的一线治疗选择。

•《中国心血管病一级预防指南》²推荐合并CVD危险因素的T2DM患者使用GLP-1RA降低心血管风险；

•《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版)》³建议，合并 CVD高危因素的T2DM患者，可选择GLP-1RA作为起始治疗的药物；

•《2024ADA糖尿病医学诊疗标准》⁴指出，伴有CVD高风险的T2DM患者，无论HbA1c水平如何，优先选择经证实能够降低心血管事件风险的药物，例如GLP-1RA。

结语

综上所述，综合管理多重心血管危险因素是T2DM患者CVD防控的关键。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA除了强效降糖以外，还能改善血压、血脂、体重等多重心血管危险因素，有助于降低心血管事件甚至死亡风险。期待未来，GLP-1RA类药物助力更多T2DM患者实现心血管风险的良好管控！