再生障碍性贫血（AA）是骨髓干细胞损伤及造血微环境异常所导致骨髓细胞功能低下和全血细胞减少的疾病¹。随着新型药物和新技术手段的逐渐问世，我国AA患者的诊疗亟待进一步规范化，以最大化患者的临床获益。本期圆桌访谈特邀中国医学科学院血液病医院施均教授、四川大学华西医院常红教授、河南省肿瘤医院周虎教授、中国科学技术大学附属第一医院朱小玉教授，深入剖析AA领域的未尽之需和规范化治疗，着眼AA临床预后，为临床医生提供优化借鉴，为中国AA规范化诊疗助一臂之力。

树立规范，改善患者获益

医脉通：施均教授，您在造血再生理论基础及创新性造血干细胞等方面有较为深入的认识和研究，围绕AA规范化诊疗做了很多工作，能否请您介绍一下AA诊疗现状以及目前存在的问题？

施均教授：AA主要是骨髓造血功能衰竭导致的一系和多系的全血细胞减少，导致患者出现贫血、出血、感染等。AA的发病机制主要为T细胞免疫介导的骨髓损伤和造血微环境的异常。中国AA发病率较高为0.74/10万人，高于西方国家^1，2，其中AA高发年龄为15~25岁和60岁以上。AA的诊断和鉴别诊断较为复杂，需区分骨髓增生异常综合征（MDS）或阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆等。尽管诊断方式不断改进，AA特别是非重型AA的诊断目前仍存在挑战。目前AA的主要治疗方案为造血干细胞移植（HSCT）和免疫抑制治疗（IST），但存在复发率高，缓解差等问题，限制了这些治疗方案在临床的应用。

施均教授：AA的诊断现状仍存在未被满足的需求，凸显了AA的规范化诊疗的重要性。请您谈谈AA的规范化诊断？

常红教授：AA诊断和鉴别诊断对于患者规范化诊疗意义重大。广义的AA为各种原因引起的骨髓造血功能衰竭包括MDS和先天性骨髓衰竭。不同的疾病治疗方案也存在差异，若诊断或鉴别诊断存在问题，则会耽误患者治疗方案的制定，甚至在治疗过程中会出现危及生命的并发症。

AA的检测项目包括①血常规含网织红细胞计数；②多部位骨髓穿刺③髂骨活检④流式细胞术流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量和PNH克隆⑤肝、肾、甲状腺功能、病毒学⑥血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。

为了鉴别先天性骨髓衰竭，需要进一步检测细胞遗传学和基因检测。目前AA的诊断标准为血红蛋白＜100g/L，血小板＜50*10⁹/L，中性粒细胞＜1.5*10⁹/L，至少符合以上3条中的其中2条即可确诊AA¹。重型AA的诊断标准则为血小板＜20*10⁹/L，中性粒细胞＜0.5*10⁹/L，网织红细胞＜20*10⁹/L，至少符合以上3条中的其中2条即可确诊重型再障（SAA）¹。诊断后，患者需尽快接受治疗，以改善预后。近年来新技术和方法如显微镜技术的改进、新染色方法和高灵敏度的多参数流式细胞仪等出现为AA的诊断和鉴别诊断提供更多、更精准的技术手段。

知己知彼，洞悉AA特征

施均教授：目前AA的诊断仍存在较多的挑战，在诊断时需要询问病史、全面的体格检查和骨髓检查。种目繁多的检测项目对临床医生提出了更高的要求，AA是常见的血液学疾病，请您结合临床数据和实践经验，谈谈影响AA预后的因素有哪些？

周虎教授：既往AA分为SAA和非重型AA，其中非重型AA是临床中常见的疾病，患者疾病进展相对缓慢，长期生存较好。非重型AA患者经过治疗和管理后，可获得较好的血液学缓解或病情好转，预后得到改善。部分非重型AA患者会进展为SAA，即SAA Ⅱ型。而SAA Ⅰ型患者在诊断时即为SAA，具有起病急、进展快和死亡率高的特点。SAA患者死亡率较高的主要原因为血小板较少导致的颅内出血和中性粒细胞较少导致的严重感染。目前SAA的治疗方案包括异基因干细胞移植和IST+TPORA，这些方案的出现改善了患者预后。但SAA的预后受到多种因素的影响如年龄和治疗方案的选择。其中，老年患者的疗效主要受到合并症，身体机能和用药限制的影响。

施均教授：AA规范化诊疗可保证患者能及时得到有效的治疗，并最大化改善预后，请您谈谈AA的规范化治疗策略及对患者的影响？

常红教授：对年龄≤40岁且有人类白细胞抗原（HLA）相合同胞供者的SAA患者，首选HSCT¹。对于不适合HSCT的SAA患者，指南推荐ATG、环孢素和促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）3药联合方案。对于年龄较小、病程较短且病情较轻，或伴PNH克隆、网织红细胞计数水平较高等预后良好因素的非紧急状态SAA患者，可选择抗胸腺球蛋白（ATG）治疗。总体而言，尽管AA是一个良性疾病，但SAA患者需在诊断后尽快接受治疗，以改善预后。

朱小玉教授：目前指南推荐年龄≤40岁且有HLA相合同胞供者的SAA患者，进行HLA相合同胞供者HSCT（MSD-HSCT^）1。近年来移植技术不断改进，移植相关死亡率也逐年下降，因此对于没有HLA相合同胞供者，可以进行单倍体移植或脐血移植，并将移植年龄放宽至50岁。中国科学技术大学附属第一医院也在积极探索脐血移植治疗AA的疗效，相关研究显示AA患者在TPO-RA治疗后进行脐血移植可以增加血小板的植入率，并改善患者的长期预后。不同治疗方案对AA患者预后的影响不尽相同，因此选择AA一线治疗方案时，关注患者年龄和疾病严重程度的同时也需要考虑合并症和其他影响预后的因素，以充分衡量患者的风险和获益。AA相关指南可为治疗方案的制定和实施提供参考方向，依循指南推荐有助于规范临床医生的诊疗行为。调研数据显示，真实世界中AA患者的诊疗与指南推荐仍存在差距，这与区域间医学发展和对AA规范化诊疗的认知有关。

希望在AA领域专家带领下，在全国红组专家的指导下，能够促进AA领域的诊治经验交流和合作，推进规范化诊疗体系的建设。

总结

施均教授：本期圆桌会议围绕AA规范化诊疗和AA预后等展开讨论。对于SAA患者，明确的疾病诊断和尽早治疗可有效改善患者预后。随着新药的迭代更新，患者疗效也在不断改善，帮助全国AA患者尽早提升血细胞水平、尽早恢复社会生活状态、尽早恢复，并改善长期生存是临床医生的美好愿景。

施均 教授

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）

中国医学科学院血液病医院 副所院长

主任医师  博士生导师 

国家血液系统疾病临床医学研究中心 副主任 

红细胞疾病诊疗中心、再生医学诊疗中心 主任 

中华医学会血液学专业委员会 委员、红细胞疾病学组副组长

研究方向：造血再生理论基础及创新性造血干细胞临床研究

常红 教授

四川大学华西医院

四川大学华西医院血液科主任医师

硕士生导师

中国老年医学学会血液学分会红细胞疾病学术工作委员会 副主任委员

中国血液病专科联盟再障协作组 副组长

四川省医学科技创新研究会红细胞疾病专委会主任委员

四川省预防医学会孕产期疾病防治及产后康复分会常委

四川省女医师协会血液专委会常委

四川省国际医学交流促进会血液分会委员。 

华西医院知联会理事

长期从事血液病临床及基础研究，具有丰富临床经验。在我省较早开展再生障碍性贫血的免疫抑制治疗并积累了丰富的临床经验。在再障的病因、遗传易感性、免疫抑制治疗疗效预测、近期血液学反应及疗效方面进行了相关研究。发表SCI论文10篇、学术论文50余篇，承担及参与多项省部级科研课题

周虎 教授

河南省肿瘤医院

医学博士、主任医师、教授、博士生导师

河南省肿瘤医院血液科副主任

河南省肿瘤医院贫血、止血血栓病区主任

河南省止血血栓诊断研究工程中心主任

河南省卫健委领军人才

中华医学会血液学分会止血与血栓学组委员

中国老年医学会血液学分会委员

中国生理学会止血血栓专委会委员

中国血液病专科联盟再障协作组副组长

中国罕见病联盟血友病专委会常委

河南省血液学专业委员会止血与血栓学组副主委

《血栓与止血学》、《Hematology》《BLOOD》中文版杂志编委

主持国家自然科学基金面上项目2项 

主编参编专著《血液分册/内科疑难病例系列丛书》等5部

朱小玉 教授

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）

医学博士，主任医师，博士生（博士后）导师 

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）血液科行政主任，中科大血液和细胞治疗研究所副所长，国家临床重点专科建设项目学科带头人

安徽省血液内科质控中心主任 

安徽省学术技术带头人后备人选 l安徽省杰出青年基金获得者

安徽省第九批“特支计划”卫生创新领军人才

安徽省“恶性血液病脐血移植治疗”优秀科研创新团队带头人

中国医师协会血液科医师分会第五届委员会委员 

中国血液病专科联盟再障协作组副组长 

中华医学会血液学分会造血干细胞移植学组委员 

安徽省血液学分会第八届委员会副主任委员 

中华医学会血液学分会第九届、第十届青年委员会委员 

主持区域联合重点项目等国家自然科学基金4项，省部级项目4项。近年来以通讯作者（含共同）在Blood, Blood Advances, Bioactive Materials, Am J Hematol等发表SCI论文近20篇。