非奈利酮作为全球首个获批用于治疗2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）的新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），其肾心保护作用已获得多项大型临床研究的证实1-3。然而，非奈利酮在临床中的使用时间较短，尚缺乏在真实世界中的临床数据。

2023年11月1日至5日，由美国肾脏病学会（ASN）主办的“2023年美国肾脏病学会年会-美国肾脏周”在美国宾夕法尼亚州费城举行。作为肾脏病领域最具影响力的国际会议之一，有关非奈利酮的多项原创研究在本次大会期间发布。其中，来自美国加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院的Nicholas教授等为大家分享了FINE-REAL研究的中期结果，为非奈利酮在真实临床环境中的应用提供了新证据4。为此，医脉通特邀FINE-REAL研究的中国Leading PI，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠教授对此项研究的中期结果进行深入解读，以飨读者！

Interim Results from FINE-REAL: A Prospective Study Providing Insights into the Use of Finerenone in Routine Clinical Settings

FINE-REAL研究中期结果：一项前瞻性研究提供了在临床实际环境中应用非奈利酮的见解

研究背景

非奈利酮是一种选择性nsMRA，在III期临床试验中，它改善了T2D相关CKD患者的肾脏和心血管结局。目前，非奈利酮已在欧盟、美国、中国和其他几个国家获批上市。FINE-REAL研究 (NCT05348733)旨在为临床实践中接受非奈利酮治疗患者的特征和治疗模式提供见解。

研究方法

FINE-REAL研究是一项前瞻性、单臂、非干预性研究，研究对象为根据国家批准的药物适应证，将非奈利酮作为常规治疗的患者，研究于2022年6月启动，预计将于2028年1月完成。

研究结果

截至2023年4月28日，共有574名参与者入组。基线中位尿白蛋白/肌酐比值（UACR）为1354 mg/g，然而，35%的参与者未报告UACR情况（见下表）；平均估计肾小球滤过率（eGFR）为53±23 mL/min/1.73 ㎡。服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和他汀类药物的参与者比例分别为52%和24%。72名（12.54%）参与者报告了不良事件，17名（2.96%）报告了高钾血症，所有病例均无症状，无一例需要住院治疗。截至2023年6月13日获得的最新研究数据将在本次大会上公布。

研究结论

在真实世界中，大部分患者未常规检测UACR，指南推荐的T2D相关CKD的治疗方案（RAAS抑制剂和他汀类药物）使用率很低，提倡临床更好地遵守治疗标准，以改善患者的预后。

专家简介

陈楠教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学二级教授

瑞金医院肾内科主任医师

博士生导师

上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授

法国国家医学科学院外籍院士（通讯）

曾任中华医学会肾脏病学会副主任委员，中国医师协会肾脏内科分会副会长，上海市医学会肾脏病专科分会主任委员，上海市医师协会肾脏内科分会会长

现任中国医药教育协会肾脏病专委会主任委员，中国初级卫生保健基金会肾脏病分会主任委员

Q1

作为FINE-REAL研究的中国Leading PI，您对本次大会上发布的中期结果有什么评价？

FINE-REAL研究4分析了真实世界中接受非奈利酮治疗的患者基线特征[年龄、身体质量指数（BMI）、UACR、eGFR、联合使用药物的情况]，以及使用非奈利酮的安全性数据，为非奈利酮在真实世界广泛人群中的使用提供了重要的证据支持。

该研究纳入了不同程度蛋白尿（伴有微量及大量蛋白尿患者均占28%）、不同CKD分期（1-4期，其中4期患者占12%）的广泛人群。12.54%的患者报告不良事件，2.96%的患者报告高钾血症，所有病例均无症状，无一例需要住院治疗，提示在真实世界中，非奈利酮具有广泛的临床适用性且耐受性良好。

FINE-REAL研究不仅在真实世界中进一步证实了非奈利酮适用人群的广泛性及安全性，同时也反映了临床实践中存在的一些问题：研究中大部分患者未常规检测UACR，未规范使用RAAS抑制剂和他汀类等指南推荐的标准治疗药物，提示临床医生在诊治过程中，应加强对糖尿病相关CKD患者UACR的检测，重视蛋白尿的早期管理，推动治疗关口前移；同时，应注重疾病的规范治疗，充分合理使用指南推荐的标准治疗药物，如在RAAS抑制剂治疗的基础上尽早联合非奈利酮以为患者带来最大化获益。

Q2

非奈利酮应用于中国临床已近1年的时间，在临床实践中，您的使用体验如何？对其临床合理使用有哪些建议？

新型nsMRA非奈利酮直接作用于肾心靶器官，通过直接靶向MR过度激活，精准发挥抗炎抗纤维化作用，从而有效降低蛋白尿，实现肾心共治。不同于对血压、血糖危险因素的管理，非奈利酮可直击疾病本质，是直接管理CKD的创新疗法。同时，非奈利酮较甾体类MRA（螺内酯，依普利酮）具有独特的药理学优势，具有与MR结合效力更强、对MR选择性更高、无性激素相关不良反应、高钾血症发生风险低等优势。

目前，FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD以及这两项研究的汇总分析FIDELITY 三项大型临床研究已充分证实，非奈利酮对于G1-G4期广泛人群，在最大化肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗，且血压、血糖危险因素控制良好的基础上，仍可进一步显著降低蛋白尿，降低肾脏及心血管复合终点风险，且对于不同eGFR和UACR患者均有一致的肾心获益1-3。因此，对于G1-G4期T2D相关CKD患者，只要合并蛋白尿，血钾<5.0 mol/L，无论现有治疗方案如何，都应尽早使用，以实现早治疗早获益。

值得强调的是，非奈利酮不影响现有降压和降糖药物治疗，可在现有治疗方案基础上直接起始，与RASi、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联用，有利于进一步延缓CKD进展，改善心血管不良结局5。此外，非奈利酮降低蛋白尿的疗效与剂量和时间存在相关性6，为实现患者最大化肾心获益，建议在患者可耐受情况下，选择20 mg标准剂量进行长期治疗。

Q3

 先前FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD中国亚组结果证实，非奈利酮在中国患者中具有更显著的肾脏获益，恰巧这两项研究的汇总分析FIDELITY中国亚组结果也在本次大会发布，您如何看待此次发布的结果？这三项研究的中国亚组分析结果对非奈利酮在我国的临床实践有哪些指导意义？

FIDELIO-DKD中国亚组⁷及FIGARO-DKD中国亚组⁸结果的陆续发布，证实了非奈利酮在中国人群中具有更显著的肾脏获益，为非奈利酮在中国临床中的使用提供了证据支持。本次FIDELITY研究中国亚组数据显示，对于G1-G4期广泛人群，非奈利酮仍可显著降低中国人群主要肾脏复合终点风险达43%，次要肾脏复合终点风险达46%，显著减低肾衰竭风险达47%；与整体人群相比，具有更显著的肾脏获益，且与整体人群具有一致的心血管获益9。

我国糖尿病患者数量位居全球首位，T2D已成为我国CKD首位住院病因及导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，是我国肾脏疾病防治面临的重大挑战。既往研究表明，亚洲T2D患者更易合并蛋白尿，且蛋白尿水平更高，更易进展为ESRD，中国患者需要具有更强蛋白尿管理和肾脏保护的新型治疗药物。非奈利酮更显著的肾脏获益和降低蛋白尿疗效能更好地满足我国患者特异性的治疗需求，是中国患者的优选方案。

结语

本次ASN大会上公布的FINE-REAL研究中期结果证实了非奈利酮具有广泛的临床适用性及良好的耐受性，为非奈利酮的真实世界证据版图增添了浓墨重彩的一笔。与此同时，FIDELITY研究中国亚组数据也为广大临床医生及患者带来振奋人心的好消息。正所谓“路虽远，行则将至”，尽管T2D相关CKD治疗目前仍面临诸多挑战，但相信随着非奈利酮等创新治疗药物的出现及广泛应用，将有更多患者迈上人生新征程！