新辅助治疗(NAC)的出现为不具有手术指征的乳腺癌患者争取了手术机会，同时也为局部晚期患者的长期生存和生活质量带来了显著提升。NAC后乳腺癌的局部治疗策略是巩固并拓展疗效成果的重要手段，因而成为学界关注的焦点。值此契机，医脉通诚邀海军军医大学附属长海医院李恒宇教授对局部晚期乳腺癌患者NAC后的局部治疗研究进展进行点评分享。

医脉通：新辅助治疗在局部晚期乳腺癌患者的临床降期中扮演着重要角色，请您结合经验谈谈，我国目前的临床实践中新辅助治疗的治疗格局如何？有哪些尚未得到满足的诊疗需求？

李恒宇教授：新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位日益凸显，目前，新辅助治疗的格局正在不断发展和完善，我们也在不断拓宽其适应证的边界，探索最优的治疗方案，以更好地满足个体化和精准治疗的需求。

以往我们认为新辅助治疗主要是为了降低肿瘤分期，以实现保乳和保腋窝的目的，使不可手术的患者转变为可手术的患者。如今通过新辅助治疗，我们能够更好地评估肿瘤对治疗的敏感性，从而为后续治疗选择更为有效的辅助治疗策略或手段以提高患者的生存获益。例如针对原本腋窝淋巴结阳性、cN1经新辅助治疗后转阴的患者，可以考虑豁免腋窝淋巴结清扫从而提升患者的生活质量。

通过众多临床试验，我们观察到新辅助治疗后患者的病理缓解率逐渐提高，尤其是在HER2阳性乳腺癌的治疗中，双靶治疗的引入显著提升了新辅助治疗的效果。此外，随着KEYNOTE-522研究的开展，免疫治疗的加入也提高了三阴性乳腺癌的总体生存率。近期的研究还显示免疫治疗的引入进一步提升了HR阳性乳腺癌的新辅助疗效。有了这些更优的治疗方案，我们在临床上为高危患者提供了更多保乳和保腋窝的机会。然而在实际操作中仍然存在一些尚未满足的临床需求，我们需要进一步探索哪些患者适合何种方案，以实现更精准的治疗。

在新辅助治疗后，前哨淋巴结的评估仍存在较高的假阴性率，以及长期安全随访数据不足等问题。我认为这些领域将是未来研究的重点，期待临床研究能为我们提供更多的数据，以推动未来治疗的精准化进程。

医脉通：乳腺癌病灶区域和淋巴引流区域的准确评估与分期是判断乳腺癌预后和指导后续治疗选择的重要指标，能否请您分享，目前对于局部区域分期的新型评估手段有哪些临床进展？

李恒宇教授：在新辅助治疗后我们需要对病灶进行更为精准的评估。

首先，在新辅助治疗之前我们应当进行一些标记，例如通过纹身标记、放置标记物或使用碘-125粒子棒等。这些措施使得我们的评估手段更加早期、精细和精准，力求减少对患者的伤害。

对于原发灶的评估，目前最推荐的方法是核磁共振成像（MRI）。MRI是评估局部肿瘤负荷最敏感、最准确的方式之一，尤其适用于多灶性和多中心的乳腺癌评估。例如PROSPECT研究表明，通过MRI能够更早地从局限期乳腺癌患者中筛选出可以豁免术后放疗的群体。

腋窝评估方面仍然首选超声。尽管MRI和PET-CT在科研中具有较高的价值，但在临床实践中，我们更依赖超声（造影）以及核医学手段。例如通过碘-125粒子标记后，我们可以使用γ探测仪探测新辅助治疗前放置的标记夹，从而更有效地进行靶向腋窝淋巴结的清扫。这种方法不仅可以安全地豁免腋窝淋巴结的完整切除，还能减少患者上肢淋巴水肿的发生率，从而提高患者的生活质量。

医脉通：在既往接受过新辅助治疗的患者的后续手术与放疗中，降阶梯治疗可在保证患者获益的同时降低不良反应的程度或发生率，从而避免不必要的过度治疗。在您看来，降阶梯策略包括哪些方面？在方案选择时应主要考虑哪些因素？

李恒宇教授：在临床实践中我们可以从多个方面考虑降阶梯治疗策略。

首先，我们可以考虑改变治疗手段或方式，例如是否可以减少化疗的周期，将原来的八个周期缩减到六个周期，甚至四个周期。其次，我们可以考虑降低化疗的强度，比如探讨是否可以去除蒽环类药物，或使用一些不良反应较轻的替代药物。此外，我们还可以考虑是否能够省略某些治疗方式，对于接受保乳手术的患者经过精准评估后发现可以豁免术后放疗，这也是我们需要在临床上考虑的降阶梯策略。

如果患者通过有效的治疗达到病理完全缓解（pCR），并且依据临床研究数据提示其未来生存预后良好，我们可能会采取减少化疗的强度和周期，降低放疗的剂量，或甚至省略手术等降阶梯方案。在选择这些方案时，可能首先会考虑患者的病理因素，包括肿物的大小及其在新辅助治疗中肿瘤的退缩模式（向心性退缩或多中心退缩），这些因素可能会影响手术范围以及术后放疗的必要性。此外，我们可以通过多点旋切或穿刺等方法来判断患者是否达到pCR，部分研究也正在探索是否可以豁免手术。

除了上述因素，我们还需考虑患者对新辅助治疗的敏感度及系统治疗的疗效。结合患者的基因复发风险评分、年龄、是否携带BRCA基因突变及家族史等信息，综合评估患者在新辅助治疗过程中的方案及后续的降阶梯策略。