时隔6年，期待已久的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》正式发表。医脉通特邀请中国高血压防治指南（2024年修订版）修订委员会副主任委员、广东省人民医院陈鲁原教授就《中国高血压防治指南（2024年修订版）》更新要点及高血压药物治疗更新进行要点解读，以期能帮助临床医生更好地学习指南，规范高血压诊疗。

医脉通：8月11日，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》正式发布。与2018版指南相比，新版指南进行了众多更新。请您介绍一下，这些更新主要集中在哪些方面？主要体现了什么样的高血压管理新理念？

陈鲁原教授：

➤重要的更新

与2018版指南相比，2024版指南在篇幅上明显增大，框架拓宽，内容丰富，细节更详，方式求全，接近“百科全书”。参考文献765篇。63名专家参与了撰稿，共进行了20几场研讨会议，超过110名专家参与了研讨。

篇幅明显增大：全文14万字，上版7万字；

框架拓宽：由原来的9章增至15章；

内容丰富：例如第8章“合并心脑血管疾病等临床情况的高血压”纳入了13种疾病，其中新增加了抗肿瘤治疗与高血压、高血压与免疫系统疾病等；

细节更详：大大扩充了第10章“继发性高血压”、第12章“社区高血压防治策略及规范化管理”的篇幅；

方式求全：将“血压测量”独立成为第三章，新增加第六章“高血压的特殊表型”，新增第13章：“高血压的互联网医疗”、第15章“研究展望”等。

➤主要体现了什么样的高血压管理新理念

 下面举2个例子：

1. 以新增加的第6章“高血压的特殊表型”为例：在高血压治疗的分级、分期的基础上，提出了分型的新理念。2024年修订版《指南》指出：高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：① 针对血压升高本身的降压治疗（分级）；② 针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；③ 针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。

为此新增第六章：“高血压的特殊表型”。既包含了传统的高血压病因分型诊疗，也包含了高血压临床表型。病因分型为高血压的内在表现，临床表型为高血压的外在体现。

共6种特殊表型：白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压，体现了高血压的精准治疗和管理。

2. 诊室外血压测量

我国高血压患者人数多，就诊条件差别也比较大，许多患者的诊疗时间都很短，因此很难进行规范的诊室血压测量。另外，诊室血压不能排除白大衣高血压和隐蔽性高血压。基于诊室血压测量的局限性和我国医院门诊难以做到规范化血压测量这一现实问题，新版指南首次提出诊室血压、家庭血压HBPM和动态血压（ABPM）均可以诊断高血压。

诊室外的血压测量便于确定高血压临床表型，利于进行分类管理。虽然“诊室血压是诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法(Ⅰ,A)”，但新版指南建议“应尽可能进行诊室外血压测量,确诊高血压，识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压，评估降压疗效，诊断难治性高血压(Ⅰ,C)。”

新版指南具体建议：“结合我国居民生活方式，建议进行5~7天的HBPM，早晚各测量2~3个读数。在不少于3天、12个测量值时取平均值用于高血压的诊断或疗效评估。”

可以预计，在今后关于降压研究的随机对照试验中，诊室外的血压测量将不可缺少。

医脉通：药物治疗是高血压治疗的基石，请您介绍下，新版指南对高血压药物治疗方面的推荐与2018版相比有何不同？这些更新主要基于哪些研究证据？

陈鲁原教授：

1. 降压药物应用基本原则中新增加了两条。

降低风险：建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物。

服药时间：一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物。TIME研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药物并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。

2.各类降压药物

推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）为常用的第六种降压药物。

其它药物包括4类：α受体阻滞剂、直接肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA，主要指螺内酯、依普利酮)和内皮素双受体拮抗剂。另外将GLP-1RA、SGLT2i列为其他具有降压效应的药物。

3. 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

≥80岁、衰弱患者、高危应单药起始治疗，其他患者推荐联合降压治疗，其中1级高血压、<80岁的非衰弱老年患者可考虑起始小剂量联合治疗。

➤主要推荐应用的优化联合治疗方案

除了A+C和A+D是当前首要推荐的联合治疗方案之外，还包括：

√二氢吡啶类 CCB+噻嗪类利尿剂（中国大型FEVER研究证据）

√二氢吡啶类 CCB+β受体阻滞剂（HOT-China、真实世界研究）

➤可以考虑使用的联合治疗方案

√与2018年版指南不同，ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂为可以考虑使用的联合治疗方案。这与2023年欧洲指南关于五种主要药物类别的其他组合也可以使用，是相一致的。

医脉通：新版指南增加了很多新的降压治疗方法，包括替代盐、ARNI、MRA、内皮素双受体拮抗剂、中医药、RDN、SGLT2i/GLP-1RA等。临床治疗有了更多的选择。那么，在药物选择方面指南如何推荐？

陈鲁原教授：

常用的前5大类药物的推荐与2018年版没有什么不同。

ARNI的适用证没有ACEI和ARB那么多，少了蛋白尿/微量白蛋白尿；冠心病、心房颤动预防。

MRA、内皮素双受体拮抗剂可能更多地用于高血压合并CKD和某些难治性高血压。

中医药应用：对于正常高值血压需要药物治疗者，以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药。

医脉通：新版指南给出了相关危险因素处理与改善靶器官损害的推荐。对于这一方面的推荐，新版指南与2018版指南相比有何不同？

陈鲁原教授：

新增“改善和逆转高血压靶器官损害”章节，指出靶器官损害评估应成为高血压患者随访的重要内容。

采纳了中国人群的相应标准，包括根据中国人群研究结果把超声心动图评估左心室肥厚的左心室重量指数的界值更改为男性≥109g/m²和女性≥105g/m²；

静息心率增快很可能是独立的心血管危险因素。所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率。高血压与高尿酸血症两者常并存，并伴随ASCVD、心力衰竭及肾功能不全等心血管事件风险升高。因此，新版指南在影响高血压患者心血管预后的危险因素中增加了”心率增快”和”高尿酸血症”。除此之外，高血压伴高同型半胱氨酸血症可以导致更多的脑卒中发酸，也列为影响高血压患者预后的重要因素。“相关心血管危险因素的处理”章节对应新增“心率控制”和“降尿酸治疗”。

专家简介

陈鲁原 教授

广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授

中国高血压联盟副主席

中华医学会心血管病分会第二、第三届高血压学组副组长

中国老年医学会高血压分会副主任委员

广东省医师协会高血压专业医师分会名誉主任委员

中国医师协会高血压专业委员会第一、二、三届常务委员

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会第一、二届常委   

从事心血管内科学及心血管药物治疗学的研究和实践，专业方向为高血压及相关问题、冠心病、心力衰竭领域的药物治疗学、与心血管疾病相关的代谢性紊乱