作者：姚成靓，武秀萍，山西医科大学口腔医院正畸科

目前，随着与腺样体肥大相关的科普文章和专家笔谈层出不穷，大众对腺样体肥大的关注度日益提高。因腺样体肥大伴发或导致口呼吸、颌骨发育异常、面型发育异常和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)，因此要求正畸医生掌握一定的腺样体肥大影像测量和诊断技术，更好地了解患儿的症状和体征，从而制定合理的治疗方法。

1. 腺样体肥大的病因

腺样体位于鼻咽部，外形呈橘瓣状，是一些淋巴组织组成的免疫器官，又称咽扁桃体。腺样体生长在6～8岁时保持高峰，在青春期发生生理退化。作为人体的第一道免疫防线，腺样体会经常发生感染肿大，其中短期感染可逐渐恢复，若长期反复感染，腺样体会出现反应性病理性增生，增生堵塞鼻咽通气道70%时称其为腺样体肥大。目前青少年儿童腺样体肥大的患病率在42%～70%，因此有效诊断腺样体肥大具有重要的临床价值。

2. 腺样体肥大和正畸治疗的相关性

2.1 腺样体肥大和骨性Ⅱ类错畸形的相关性

有研究表明，导致上气道狭窄的主要病因是腺样体肥大，而Ⅱ类骨面型与上气道狭窄关系密切，腺样体肥大会对颅面部骨骼形态产生影响。目前公认的机制是肥大的腺样体引起鼻气道阻塞，为了改善呼吸，患儿出现生理性神经肌肉反馈作用，面颈部软组织被动伸展，出现张口呼吸，上唇唇肌力量失衡，对上前牙压力减小，使得上前牙变突。硬腭无法下降，舌体位置被迫下降，下颌姿势位适应性改变，使得面部唇侧和颊侧肌肉力量失衡，进而发生上颌横向收缩、上牙弓前突和下颌后缩，造成患者颌面形态和颌面骨骼生长发育的改变。

在骨性Ⅱ类错患者中，正畸医生除了要联合耳鼻喉科治疗腺样体肥大外，对于其引起的上颌前突患者，正畸医生早期可选用头帽-口外弓矫治器抑制上颌生长，也可一定程度上回收前突的上切牙。而对于下颌后缩的患者可选择肌激动器、Twin Block和功能矫治器等多种矫治方法进行干预，促进下颌骨的生长发育，根据其上颌牙弓的狭窄程度，可以配合螺旋扩弓器改善协调上牙弓形态。

此外，腺样体肥大的骨性Ⅱ类错畸形患者也是OSAHS的潜在危险人群。OSAHS是指儿童睡眠过程中部分或全部上气道阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、血氧饱和度下降、扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。腺样体肥大的青少年儿童，尤其是在卧位时吸气阻力明显增加，导致患儿睡眠呼吸困难、呼吸促迫停止或低通气，因此腺样体肥大是OSAHS的最常见病因之一，其风险和严重指数与腺样体肥大程度呈正相关，多导睡眠监测法被公认为诊断OSAHS的金标准。

其中，衡量呼吸暂停低通气严重程度最客观的指标是睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index， AHI)指数，AHI是指睡眠中平均每小时呼吸暂停和低通气次数之和，AHI<5为正常，5～15为轻度睡眠呼吸暂停综合征，15～30为中度睡眠呼吸暂停综合征，AHI>30为重度睡眠呼吸暂停综合征，而腺样体切除术通常是OSAHS的一线治疗方法，OSAHS作为腺样体肥大青少年儿童的常见伴发疾病，如不及时诊断治疗，会危害患儿的智力及生长发育。

2.2 腺样体肥大和骨性Ⅲ类错畸形的相关性

临床上腺样体肥大患者下颌骨相对于上颌骨一般表现为Ⅱ类关系。但国外有研究也认为，张口呼吸可能与某些骨性Ⅲ类错发病有关。因为此类患儿舌体位置较低，下颌常处于悬吊位，髁状突常脱离关节窝，从而刺激骨性Ⅲ类患者下颌骨过度生长。此外，舌体在上颌与上腭的推力不足也可能导致上颌骨矢状向和横向的发育不足，造成患儿覆盖减少和反覆盖的发生。而一旦反发生，下颌失去了限制其向前发育的阻力，随着生长发育的进行致使骨性Ⅲ类的严重程度增加。对于骨性Ⅲ类患者，正畸医生在早期可以通过前方牵引器或者功能矫治器等促进上颌骨发育，抑制下颌骨发育，改善患者的反覆盖、反覆。

3. 腺样体肥大的影像学测量与诊断

3.1 鼻内镜检查

鼻内镜检查是评价儿童腺样体肥大的客观方法，通过插入鼻腔的镜体对腺样体进行摄影，若显示腺样体堵塞后鼻孔>50%，即可诊断腺样体肥大。鼻内镜检查不产生辐射，但检查中咽部刺激重，一旦儿童摇头退缩或者哭闹，容易造成鼻黏膜出血，此外检查结果与医生操作水平以及拍摄角度有直接关系，因此临床应用推广性不强。

3.2 电子鼻咽镜检查

电子鼻咽镜检查是诊断青少年儿童腺样体肥大的“金标准”。根据腺样体和鼻咽腔体积的相对大小将腺样体肥大分为四度。一度阻塞表现为腺样体占鼻咽腔体积的1/4；二度阻塞表现为腺样体占鼻咽腔体积的1/2；三度阻塞表现为腺样体占鼻咽腔体积的3/4，后鼻孔有腺样体，部分咽鼓管口及后鼻孔被阻塞；四度阻塞表现为腺样体充满鼻咽腔，咽鼓管口以及后鼻孔下缘均被遮挡。因其属侵入性检查，患儿鼻咽腔狭窄且心理恐惧，检查过程中易导致鼻腔出血等问题。

3.3 超声检查

B超检查通过不同器官对声波的减弱和吸收来反映诊断疾病，因此超声检查也没有辐射，腺样体在超声图像上表现为鼻咽部顶后壁的低回声软组织影。廖昕等通过研究发现当B超显示腺样体厚度超过13 mm时，则具有诊断意义。而Wang等研究发现，当腺样体超声测量厚度(adenoid ultrasound measurement thickness， AUT)≥6.0 mm时，需手术治疗，切除肥大腺样体。当AUT<5.0 mm时，若无并发症，可随访观察；当AUT为5.0～6.0 mm， 儿童可根据自身情况选择治疗方案。

3.4 锥形束计算机断层扫描(cone beam computer tomography， CBCT)检查

CBCT作为腺样体检查的最新技术，国外已多次报道其在腺样体肥大疾病诊治中的应用，国内相关研究尚缺乏。CBCT能显示腺样体的大小，还能清楚地显示腺样体阻塞气道、咽腔的情况，从而定量判断青少年儿童腺样体的肥大程度。CBCT冠状位扫描可见后鼻孔腺样体结构，利用自带软件系统计算横截面积可快速判断其对后鼻孔的阻塞程度，矢状面重建鼻咽侧位可以计算A/N。

虽然CBCT因其低成本、高灵敏度、伪影少的特点在腺样体肥大检查中有一定优势，但Gao等研究发现CBCT在评估腺样体肥大上仍存在一定局限，就是CBCT的辐射，其辐射相当于X射线的2.9倍，但仍然对人体有害，较难取得家长的同意，所以CBCT一般作为临床对鼻咽镜检查不耐受青少年儿童的替代检查。

3.5 磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)检查

MRI可以从轴位、冠状位、矢状位显示腺样体，通过A/N比值分析评估腺样体肥大程度。由于MRI检查设备条件高，价格贵，操作空间小，而患儿心理往往不够成熟，因此依从性较差。电子计算机断层扫描(computer tomography， CT)和MRI检查技术是诊断腺样体肥大的重要方法，邓莹莹等研究证明：两种检查方法在腺样体肥大的诊断上具有较好的一致性。

3.6 X线检查

X线检查是评估儿童腺样体是否发生肥大的有效工具，是临床诊断不可缺少的客观依据。使用X线检查腺样体时，需取患者站立位，颈部不可过伸或过曲，眶耳平面与地面平行，中心线通过外耳孔前下方2 cm处，且应在吸气时曝光，因为此时软腭位置最低，易得到解剖结构清晰的X线片。分析影像片时常采用A/N比值分析法、平行曲线法、直接测量法和鼻咽部后气道宽度等评价腺样体肥大程度和鼻咽气道情况，本部分对此作一综述。

3.6.1 A/N比值分析法

Major等通过对腺样体与头颅侧位影像的相关文献进行系统回顾研究后，表明此法对评估腺样体大小有很好的作用。其中A指腺样体的最大厚度，N指腺样体最突部位处的鼻咽腔宽度，通过测量并计算得出A/N比值的方法即为A/N比值分析法。临床中A值的测量方法较为固定，一般指腺样体下缘最凸点到枕骨斜坡颅外面切线间的垂直距离。

N值的测量目前为止有多种方法，主要在于选取标志点的差异，当前学者使用较多的主要有以下几种。

张宝华等提出的测量方法是：作腺样体下缘最凸点(A)到枕骨斜坡颅外面切线(a)的垂线(垂足为A′)，作其反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘交于点B，A′B间的距离即为N值，计算得出A/N的值。

邹明舜提出的测量方法中，取翼板根部与枕骨斜坡颅外面连接点D、硬腭上后端点C，CD点间的距离为N值，计算得出A/N的值。

这两种方法的评价标准为：A/N 值<0.60为正常，0.60～0.65为腺样体轻度肥大，0.65～0.71为腺样体中度肥大，A/N>0.71为病理性肥大。

当影像中软硬组织结构清晰、符合高质量标准X线片时，以张宝华和邹明舜学者为代表的两种定点方法均可使用。但拍摄时，由于青少年儿童需保持一定姿势较长时间，且对吸气和呼气状态要求严格，易导致患儿配合度降低、软腭上抬模糊影像。另外，软组织标志点的确定受医师定位的个性化影响，致测量结果客观度降低，此时可选用邹明舜学者的定点方法，以硬组织为基点，结果较为稳定。

Fujioka等提出的测量方法为：取硬腭后上缘点、蝶枕软骨结合点，两者间的距离为N值。当蝶骨在侧位片上显示不清晰时，可以翼外侧板后下缘与骨性鼻咽部底相交的位置作为蝶枕软骨结合点。以此法得出的A/N值的评价标准为：当比值≤0.60腺样体大小属正常；当比值在0.60～0.70属中度肥大，比值≥0.71时属病理性肥大。

Fujioka等使用的定点方法是外国临床医生常用的测量方法，但有研究表明此种方法用于评估腺样体肥大时，其灵敏度、特异性和准确性较低，主要原因在于测量点寻找较困难、软骨结合的定义难以明确、磨牙未萌出时会遮挡翼板等影像。

3.6.2 平行曲线法

李东辉等提出用平行曲线法评估腺样体是否肥大。先沿C3椎体前的软组织前缘勾画与颈椎相平行的弧线，上行至软腭后下缘时弧线向前上转向，后沿平行于软腭后上缘画至硬腭后部，此为平行曲线法。当所做弧线经过突入鼻咽腔的腺样体时，与其后前缘分别相交于b、a点，ab间距为腺样体长径。当青少年儿童发生腺样体肥大时，腺样体凸出于所画平行线。

3.6.3 直接测量法

此法通过直接在鼻咽侧位片上测量腺样体下缘最凸点到枕骨斜坡颅外面切线间的垂直距离作为腺样体厚度，当该距离≥13 mm时有诊断意义。

3.6.4 鼻咽部后气道宽度

肥大的腺样体易引起气道狭窄，长期迁延不愈可能发生病理损害，在这种情况下，A/N的值无法准确反映气道狭窄程度，应使用鼻咽部后气道宽度(pharyngeal airway space， PAS)直接评估患者气道狭窄程度或鼻腔通气情况。PAS指鼻咽部后方气道宽度的最短距离，侧位片上表现为腺样体下缘最凸点与软腭间的最小距离。当PAS为12 mm以上时属轻度增大或正常；当PAS为6～11 mm时，属中度肥大；当PAS为0～5 mm时，腺样体属重度肥大。

以上几种方法中，平行曲线法可以评估腺样体肥大程度，但无法准确反映气道阻塞程度，勾画的软组织弧线形态存在多样性、交点准确性低、受拍摄时呼吸情况影响的情况。直接测量法可以显示腺样体肥大情况，但测量值单一，且无法反映气道狭窄程度。PAS在诊断、治疗腺样体肥大中有重要的应用价值，此值可以反映气道狭窄程度，但无法准确评估腺样体肥大程度。

3.6.5 自动评估工具

近两年，人工智能实现了突破性的技术飞跃，各大领域快速地掌握人工智能，实现了自动化、便捷化。目前，基于卷积网络实现的深度学习在评估腺样体肥大方面也有了长足的发展。通过专家先行在侧位片上进行腺样体肥大相关标志点的确定，再由机器进行学习，从而实现对腺样体肥大的自动评估。相关的机器学习实验正在不断测验，以不断改进、弥补其局限性，这一自动化技术的推广指日可待。

综上所述，诊断腺样体肥大的多种方法中，X线检查操作简易、分析指标明确且成本效益高，在此项检查手段中，临床医生也应明确不同测量方法的适应证、优缺点和评价标准，结合临床表现判断腺样体肥大和正畸治疗的相关性，真正提高对青少年儿童腺样体肥大疾病诊断和治疗的有效性。

来源：姚成靓,武秀萍.青少年儿童腺样体肥大的影像学测量诊断与正畸治疗的相关性[J].口腔医学,2024,44(04):307-311.