急性髂股静脉血栓的介入治疗研究进展

来源:临床放射学杂志 2025.07.03
我要投稿

作者:李梦婷,潘峰,李林杨炼,梁波,华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科

 

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE),在世界范围内,VTE仍是位列第三的导致死亡的血管类疾病。下肢深静脉血液异常凝固,形成血栓,当血栓脱落随血流进入肺动脉即可引起PE,因此,有效预防下肢DVT的发生就能够有效地预防PE,而在下肢DVT中,尤以髂股静脉血栓(iliac-femoral deep vein thrombosis, IFDVT)最为常见。

 

IFDVT形成阻塞下肢的两个静脉引流系统,即股静脉和股深静脉,如不及时清除血栓,会引起更加严重的血栓后综合征(post-thrombosis syndrome, PTS)及血栓复发。抗凝治疗仍是公认的IFDVT的基本治疗方案,但对于有急性肢体严重症状的患者或尽管抗凝治疗但血栓仍有进展趋势的患者,单纯抗凝已不能满足临床治疗需求,临床医师将目标转向早期的血栓清除,以期望降低PTS的发生率和致残率,外科手术取栓曾是唯一的血栓清除选择,但随着先进的血管内技术发展,介入治疗可在短时间内实现血栓清除、开通靶血管,改善患者临床症状并有效降低PTS的发生率。本文现对IFDVT的介入治疗研究进展进行综述。

 

1.概述

 

介入放射学会将急性IFDVT定义为髂静脉和/或股总静脉任何部分的完全或部分血栓形成,并伴有或不伴下腔静脉、远端静脉血栓形成,症状不超过14天或影像检查表明静脉血栓在过去14天内发生。Virchow最先阐述静脉血栓形成的发病机制与血流缓慢、血液高凝状态、血管壁损伤三要素有关。

 

IFDVT的危险因素包括原发性和继发性两类,其中任何可引起这3种机制异常的危险因素彼此之间可相互作用,Rosendaal将这种复杂的相互作用称为“血栓潜能”,当所有危险因素的累积血栓潜能超过一定的阈值时,就有可能发生临床血栓形成。

 

IFDVT最严重的早期并发症是栓子脱落造成的急性PE,大约50%~60%未经治疗者会发生PE,患者死亡率为25%~30%。DVT若在急性期未得到有效治疗,血栓发生机化,遗留静脉功能不全,称为PTS,是DVT最常见的慢性并发症,尤其与IFDVT最相关。尽管接受治疗,但仍有超过50%的患者出现PTS,甚至反复发生静脉血栓栓塞。因此有效、及时地清除血栓和减少并发症的发生率是IFDVT治疗的关键。

 

2. DVT的诊断检查及诊断策略

 

2.1 影像辅助检查

 

用于诊断下肢DVT的影像学检查方法包括:超声、CT静脉成像(computed tomography venography, CTV)、磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, MRV)及对比静脉造影。彩色多普勒超声已成为诊断下肢DVT的首选影像学检查方法,适用于筛查和监测,但当血栓范围累及腹股沟以上静脉段,诊断常常受骨骼及肠管气体的影响而难以明确。

 

CTV显示下腔静脉畸形、侧支形成和肿胀静脉内充盈缺损,提示DVT的存在。MRV在提供良好的解剖结构基础上,避免了电离辐射风险,且目前的研究也证实了MRV在检测DVT方面具有与对比静脉造影相当的敏感性和特异性,未来研究或许可以考虑进一步证实MRV在特定人群(如肥胖患者)中的应用价值。对比静脉造影仍是诊断下肢DVT的金标准,目前临床已逐步用超声检查来部分代替静脉造影,但当其他检查不能明确诊断或无法排除DVT时,静脉造影可作为参考标准。

 

2.2 联合D-二聚体检测和临床可能性评估的诊断策略

下肢DVT的诊断以临床症状和体征为基础,依靠影像学及实验室检查对血栓进行定位、定量诊断。下肢DVT形成时,血液中D-二聚体的浓度升高水平将指导临床医师是否需要进行成像检查,但需注意D-二聚体水平升高发生在凝血系统被激活的情况下,除DVT形成之外,手术、感染、怀孕及恶性肿瘤等都可能引起指标数值的异常。

 

因此,更多研究表明支持这样一项诊断策略,即联合Wells预测评分和高敏感性D-二聚体检测的诊断算法评估下肢DVT的可能性,当D-二聚体<500 ng/mL与较低的预测概率(Wells评分<1)相结合时,基本上可以排除DVT。

 

3. IFDVT的抗凝治疗及腔内血栓清除策略

 

当IFDVT确诊或临床高度怀疑时,应立即开始抗凝治疗,其目的是抑制血栓蔓延、利用血栓自溶和管腔再通,降低PE的发生率和病死率。目前抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂,后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂,因其具有抗凝效果稳定,用药剂量固定以及避免了用药期间实验室检测和剂量调整的需求,被2016年美国胸科医师学会(American college of chest physicians, ACCP)推荐用于下肢DVT和PE的抗凝治疗。

 

然而,单纯抗凝治疗不能达到血栓清除的目的,阻碍了血栓静脉再通的速度和范围,进而导致静脉瓣膜损伤更严重,PTS发生的风险更高,尤其是发生在髂股静脉的血栓。除了基础的抗凝治疗外,还应为患者考虑不同的血栓清除方案,早期恢复静脉通畅(所谓的“开放静脉”假说)可能会改善瓣膜功能,解除流出道梗阻,降低PTS的风险。

 

IFDVT快速清除血栓的方法主要包括外科治疗及介入治疗。手术切开取栓尚未被广泛接受,其主要原因包括手术取栓后血栓再发率高,股、腘静脉血栓清除率低,术中有PE危险,术后抗凝易导致切口内血肿形成和感染等。介入治疗创伤小并能迅速清除静脉内血栓,恢复血流,已成为IFDVT治疗的主要方法。

 

介入治疗主要包括导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)、经皮机械血栓切除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)、药物机械导管定向溶栓(pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis, PCDT)、手动抽吸血栓切除术(manual aspiration thrombectomy, MAT)、经皮腔内血管成形(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)和支架置入(Stenting)及下腔静脉滤器置入(inferior vena cava filter, IVCF)。比较各种血管内清除技术的疗效性、安全性以及血栓再复发的风险性,对不同分期、分型患者采取适合、有效的治疗方法至关重要。

 

3.1 导管接触性溶栓

 

CDT是指将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物通过尾端侧孔直接作用于血栓,增加血栓局部的药物浓度。与单纯抗凝相比,CDT能够有效清除血栓,降低PTS的发生率,Haig等的CaVenT研究试验显示,接受CDT治疗的患者术后6个月的管腔通畅率明显高于抗凝组;CDT组术后2年PTS发生率较抗凝组降低14.4%,术后5年PTS发生率降低28%。

 

超声辅助CDT是将CDT与导管系统相结合,在血栓内应用高频、低功率的超声波能量,加速溶栓药物的扩散。Notten等的CAVA研究试验指出,与单纯标准治疗相比,在IFDVT形成后1年,超声辅助CDT并不改变PTS的风险,但对预防PTS的影响随着时间的推移而增加。

 

Engelberger等的研究指出,与CDT相比,在CDT中加入血管内超声能量似乎不能改善即刻溶栓效果,且对12个月后PTS发生率无明显影响。长时间溶栓不仅需要频繁监测凝血功能,增加医疗负担,同时增加了患者出血的风险,大出血的发生率达2%,因此进行导管溶栓时溶栓剂量不宜过大。

 

另有研究表明,预期寿命短或长时间不能行走的患者行CDT治疗导致出血的风险远远超过了降低PTS发生率的潜在好处。因此在新的ACCP指南中,CDT被认为只适用于那些最有可能从CDT中受益并有IFDVT、症状持续时间<14天、功能状态良好、预期寿命>1年和出血风险较低的患者。而对于具有高出血风险、急性DVT形成时伴有严重感染或存在难以控制的高血压、血栓大量游离而未置入下腔静脉滤器的患者,禁止使用CDT进行溶栓治疗。

 

3.2 经皮机械血栓切除术

 

PMT以导管为基础,通过不同的经皮穿刺装置利用旋转、抽吸、流变切除、超声辅助或上述组合来清除血栓。主要装置根据原理分类包括旋转涡轮(如Amplatz, Trellis等)、流体动力式(如AngioJet, Oasis)和超声辅助消融(Acolysis, EKOS)装置。多项研究表明,PMT的总体临床疗效优于单纯抗凝,而PMT联合或不联合CDT治疗同样可以缩短手术时间、降低溶栓剂量,与单纯CDT相比具有无差异的清除血栓效果,但PMT发生PTS和出血并发症的风险更低。

 

然而PMT由于侵袭性操作容易导致溶血、血红蛋白尿、急性肾损伤等并发症,研究表明接受AngioJet系统治疗的患者与CDT相比,术后急性肾损伤的发生率从8%增加到29%,而部分患者可能进展为慢性肾功能衰竭。

 

近年来研究的新型切除装置如Indigo CAT8 抽吸设备和ClotTriever系统,都被证明在不使用溶栓治疗的情况下可获得一次性的血栓清除,但受到样本量小及短期限制,其远期疗效仍有待进一步研究观察。新一代切除装置与传统PMT机械装置一样,设备复杂,价格昂贵,成本较高,限制了其在临床方面的广泛应用。目前,关于PMT治疗IFDVT的复发率尚无报道,远期疗效也有待进一步研究。

 

3.3 药物机械导管定向溶栓

 

PCDT是指结合CDT和PMT,使用多种基于导管的机械设备输注溶栓剂,并在药物溶栓后产生血栓碎裂。目前常使用AngioJet系统和Arrow Trerotola系统,AngioJet系统利用高压流体喷射产生强大的负压梯度,将血栓抽吸入导管内并在导管内将血栓碎裂,最后通过导管吸入达到清除血栓的效果。Arrow Trerotola系统利用旋转机制与CDT联合使用粉碎血栓,从而进行快速血栓清除,也可作为单独的经皮机械血栓切除器。

 

多项研究表明,与单独CDT相比,PCDT在血栓清除方面达到与CDT相当效果的同时,降低了局部溶栓剂量,缩短了治疗时间,出血风险也相对减少。Comerota等的随机对照试验指出,在IFDVT患者中,PCDT减轻了早期腿部症状,并在24个月内降低了PTS严重程度评分,降低了出现中或重度PTS的患者比例,但不影响PTS或复发VTE的发生率。Vedantham等的ATTRACT试验同样表明PCDT并不能预防IFDVT患者PTS的发生。这表明对于IFDVT患者来说虽然PCDT能够在更短时间内实现血管内再通,但尚无足够证据支持PCDT治疗IFDVT能够降低远期PTS或复发VTE的发生率。

 

3.4 经皮血栓抽吸术

 

MAT是指将大腔导管鞘置入血栓处,利用大容量注射器反复负压抽吸血栓,以达到去除血管内血栓的目的,是一种安全、简便、有效的血管再通技术,且发病率、死亡率和术后复发的风险小。Cakir等的研究试验表明,对于急性DVT患者来说,无论是否植入支架,在确保静脉通常和改善临床症状方面,MAT都优于单独抗凝治疗。Li等的研究表明,与AngioJet系统相比,MAT治疗IFDVT具有相似的临床效果,且MAT显著降低了每个患者的平均成本。

 

MAT为大面积急性和亚急性下肢DVT患者提供了快速有效的治疗,包括合并髂静脉压迫综合征的患者,对于有溶栓禁忌症的DVT患者,MAT可作为一线治疗方法。MAT的缺点主要包括反复抽吸造成血管内膜损伤及一定程度的失血,大量血栓或血液吸入可能伴随着血红蛋白水平的降低,对于有贫血史的患者,这可能是一个重要的考虑因素。关于MAT治疗后血栓复发率及远期疗效还有待观察,若有更多研究证实MAT能够降低复发率及提高远期疗效,再基于其技术简便、成本低廉的优点,MAT或许能在临床应用中迅速推广。

 

3.5 经皮腔内血管成形及支架置入

 

PTA和支架植入主要用于CDT、PMT术后遗留的残余静脉狭窄或不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞(May-Thurner综合征),一般来说,支架置入是治疗髂静脉阻塞或下腔静脉阻塞的首选方法,尤其是当病变静脉因慢性原因几乎完全闭塞时,单纯球囊成形术后由于病变静脉内膜增生,往往会导致弹性回缩,而支架植入足以支撑静脉壁,恢复靶血管正常的血流,以利于减少血栓复发,提高中远期通畅率,减少PTS的发生。

 

研究表明,CDT或PCDT联合支架植入对于IFDVT合并髂静脉压迫综合征的患者非常有效,2年的随访显示PTS的风险明显降低。赵辉等的研究指出PMT同期联合支架置入治疗可快速清除血栓,即刻开通血管,减少出血风险并缩短病程。

 

支架置入支架的位置常常至关重要,狭窄部位如果没有得到充分的覆盖,支架可能会向尾部移动或被压缩成锥形,从而促进再次狭窄;国内指南指出,对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞,支架的置入建议以病变部位为中心,近端不进入下腔静脉,而对于髂-下腔静脉交界处的病变,充分覆盖病变的前提下,支架近端伸入下腔静脉应小于1 cm, 远端尽量避免跨越腹股沟韧带。而对于髂静脉轻度受压(狭窄<30%)、存在抗凝或抗血小板禁忌症患者,不推荐使用PTA或支架置入。

 

3.6 下腔静脉滤器置入

 

IVCF置入主要目的是防止PE的发生或避免现有PE的进一步发展,尽管IVCF置入的适应症至今仍有争论,但滤器可降低PE的发生率已得到公认。对于已经发生PE的DVT患者、存在抗凝禁忌或在充分抗凝治疗后仍发生PE的DVT患者,置入滤器已达成共识。

 

2012年血管外科学会和美国静脉论坛的临床实践指南曾提出:不建议CDT术前常规预防性植入滤器,PMT术前可选择性地植入滤器,尤其是血栓累及下腔静脉、患者有心肺功能受限的情况。而我国腔静脉滤器指南将CDT或 PMT术前预防性植入滤器规定为滤器植入的相对适应证。关于下腔静脉滤器的有效性和安全性的前瞻性对照研究很少,证据质量有限,随着新型滤器的研发,IVCF置入的安全性和有效性若得到更充分的保证,未来IFDVT介入治疗中常规放置滤器或许成为可能。

 

综上所述,IFDVT由于会导致PE或PTS,严重影响患者生活质量甚至导致患者死亡,因此早期诊断及早期治疗至关重要。对 IFDVT 的介入治疗要从时效性、安全性、综合性和长期性四方面综合考虑。IFDVT一旦确诊,根据患者情况选择合适的介入手术方式早期清除血栓以缩短病程,提高管腔再通率及降低PTS等后遗症,改善患者预后。介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE。

 

对IFDVT可采用几种介入治疗方法综合治疗提高疗效,如对伴有髂静脉闭塞的IFDVT,CDT或PMT可结合使用 PTA /支架植入术,以及早恢复血流。介入治疗后,IFDVT患者宜序贯抗凝治疗,定期随访、复查,以减少IFDVT的复发。目前介入治疗IFDVT有创伤小、术程及住院时间短、疗效显著、安全性高等优点,并且随着介入技术的不断更新、发展,各种介入技术治疗IFDVT的疗效会不断提高。

 

来源:李梦婷,潘峰,李林杨炼等.急性髂股静脉血栓的介入治疗研究进展[J].临床放射学杂志,2024,43(03):467-471.