作者：于姗姗，邓经飞，韩小莉，海口市骨科与糖尿病医院麻醉科；赵晶，上海交通大学附属上海市第六人民医院麻醉科

急性骨筋膜室综合症(ACS)作为一种潜在的严重并发症，常在四肢受到创伤后悄然发生，尤其是当涉及到长骨骨折时，其发生风险显著上升。ACS 之所以会对病人造成严重的健康威胁，其核心原因在于骨室内压力的异常升高。这种压力的增加会直接导致局部组织的灌注不足，进而造成肌肉和神经组织的缺血性损伤。忽视这种疾病的及时诊断和治疗，可能会导致病人永久性功能障碍，甚至面临肢体丧失的严重后果。

在术后疼痛管理的领域，周围神经阻滞(PNB)技术因其独特的优势而备受推崇。该技术通过局部麻醉药物精准地阻断神经冲动，有效地减少了手术部位的疼痛感知，降低了对阿片类药物的依赖。然而，在ACS 高风险的病人群体中，PNB 的应用却引发了一些争议。这种争议主要源于对PNB 可能掩盖ACS 早期症状的担忧，如疼痛和感觉异常，这可能会延误疾病的诊断和治疗，给病人带来更大风险。然而，尽管存在这样的担忧，但经过对现有文献的深入分析和综合评估，我们发现，在适当的监测和护理下，PNB 并不会导致ACS 诊断的延误。

事实上，有研究已经证实，即使在PNB的作用下，ACS 的关键症状——突破性疼痛，仍可被准确识别。无论是儿童还是成人，PNB 在某些特定情境下都已被证实是安全和有效的疼痛管理方法。

1.ASC 病理生理学及疼痛机制

ACS 是一种潜在的严重并发症，常见于四肢在经历了高能量冲击、挤压或暴力损伤的病人中。特别是在那些涉及长骨骨折的病例中，如胫骨或前臂的骨干部分遭受严重骨折，ACS 的发病率会显著增高。这是因为当长骨骨折发生时，周围的肌肉和神经组织往往被限制在一个相对固定且非弹性的骨筋膜室内。

当四肢发生高能量损伤后，由于血液和组织液的渗出，肌肉和神经组织开始肿胀。然而，这种肿胀在骨筋膜室内受限，导致室内压力迅速升高。随着室内压力的逐渐上升，超过了周围毛细血管的灌注压力，这些细小的血管就会开始受到压迫，从而导致毛细血管塌陷，血液无法有效地流入和流出，造成周围组织的灌注不足、缺氧和缺血。

这种压力的不断累积，它还会引发一系列的生理和病理反应。由于组织缺血和缺氧，细胞开始释放大量的炎症介质和血管活性物质，这些物质会进一步加剧组织的水肿和肿胀，形成一个恶性循环。如果不及时采取有效的干预措施，这种恶性循环将不断加剧，最终导致组织坏死、神经功能障碍，甚至可能需要截肢手术来避免更严重的后果。

在ACS 的众多症状中，疼痛是最关键且最早期的表现之一。病人通常会觉得受伤肢体的疼痛程度与实际的损伤程度不成比例，这种疼痛在被动伸展时往往会加剧。由于疼痛的主观性以及病人对疼痛感知和报告的差异性，使得ACS 的诊断变得相当具有挑战性。根据ULMER 的研究，仅依赖传统的临床发现(如疼痛、感觉异常、被动伸展疼痛和肌力减弱)来诊断ACS 的敏感性甚至低于20%，阳性预测更低。

关于疼痛的机制，ACS 中的疼痛与两种不同类型的疼痛密切相关: 躯体疼痛和缺血性疼痛。躯体疼痛通常与直接的组织损伤相关，主要由Aδ 纤维和C 纤维这两种小型神经纤维介导。这些纤维快速传导伤害性信号，产生尖锐且通常定位准确的疼痛感。缺血性疼痛则与组织缺血相关，其机制更为复杂。

这种难以治疗的特性，即使在椎管阻滞下，也可能持续存在，这表明缺血性疼痛涉及到了与躯体疼痛完全不同的机制。除了Aδ 和C 纤维外，它还可能涉及对代谢产物敏感的其他神经纤维，这些代谢产物在组织缺血时积累，如乳酸和钾离子等，可以激活疼痛传导。此外，缺血性疼痛可能通过交感神经纤维传导，这些纤维可能绕过PNB 的作用点，这也为PNB 在控制ACS 疼痛方面的限制提供了另一种解释。

传入纤维负责将疼痛信号从受伤部位传导至中枢神经系统，而传出纤维则负责从中枢神经系统传导信号至身体其他部位，以调节疼痛感知。在ACS 中，由于传入纤维的复杂性，PNB可能无法完全阻断所有类型的疼痛信号，尤其是那些通过交感神经纤维传导的缺血性疼痛。这种机制上的差异意味着在ACS 病人中，即使应用了PNB，也可能无法完全控制疼痛，特别是当疼痛具有缺血性成分时。因此，对于使用PNB 的病人，监测疼痛变化并及时识别ACS 的发展至关重要。

2.PNB 当前应用

随着医学技术的不断进步，特别是超声技术在医学领域的广泛应用，PNB 技术得到了革命性的发展。超声引导下的PNB 技术能够实时显示神经结构和周围的解剖关系，为操作者提供了更为直观和准确的定位信息，从而显著提高了PNB 的精确性和安全性。与传统的神经刺激器定位相比，超声引导下的PNB 减少了穿刺次数和局部麻醉药物的用量，降低了病人的痛苦和并发症的风险。

当前，PNB 已成为多种手术中不可或缺的疼痛管理方法。在下肢手术中，如膝关节置换、髋关节置换和骨折修复等，PNB 能够显著减轻术后疼痛，减少镇痛药物的需求，促进早期活动，缩短住院时间。同时，PNB 在上肢手术中也发挥着重要作用，如肩部和手部手术等。通过精确阻滞目标神经，PNB 能够为病人提供有效的疼痛控制，减少手术过程中的不适和术后恢复期的痛苦。此外，PNB 在加速术后康复(ERAS)方案中也发挥着重要作用。PNB 作为其中的重要一环，通过减少术后疼痛和镇痛药物的使用，有助于降低病人的应激反应和并发症风险，加速康复进程。

3.PNB 在不同类型手术中的应用及其效果

PNB 技术在不同类型手术中的应用越来越广泛，并显示出良好的镇痛效果。在下肢手术中，PNB 能够提供持久的镇痛效果，减少术后疼痛，降低镇痛药物的需求。在膝关节和髋关节置换术中，PNB 可以显著减轻术后疼痛，促进早期活动，提高病人的生活质量。此外，PNB 在足踝手术中也显示出良好的镇痛效果，有助于减少术后疼痛和改善功能恢复。

在上肢手术中，PNB 同样显示出良好的镇痛效果。在肩部手术中，PNB 能够提供与全身麻醉相似或更好的镇痛效果，同时减少并发症的风险。例如，在肩关节镜手术中，PNB 可以显著减轻术后疼痛，降低镇痛药物的需求，提高病人的满意度。在手部和腕部手术中，PNB 的应用也日益普及。通过精确阻滞目标神经，PNB 能够为病人提供有效的疼痛控制，减少手术过程中的不适和术后恢复期的痛苦。

4.PNB 在ACS 高风险病人中的使用情况及相关研究

ACS 是创伤骨科一种严重的并发症，其发展可能与PNB 的使用有关。ACS 是由于肌肉和神经组织在封闭的空间内受到压迫，导致局部缺血和功能障碍。一些研究者担心，PNB 可能会掩盖ACS 的早期症状，如异常疼痛和感觉异常，从而延误诊断和治疗。

然而，近年来的研究表明，在有适当监测的情况下，PNB 并不会显著增加ACS 的风险。首先，PNB 技术本身并不会直接导致ACS 的发生。其次，即使在使用PNB 的情况下，ACS 的关键症状——突破性疼痛，仍然可以被识别。因此，在PNB 的使用过程中，加强对病人的监测和观察是至关重要的。在PNB 技术的实施过程中，应注意避免过度压迫神经和血管，以减少对局部组织的损伤和压迫。

值得注意的是，PNB 在ACS 高风险病人中的使用需要综合考虑病人的具体情况和手术类型。对于下肢长骨骨折手术等高风险手术，一些研究推荐使用特定的PNB 技术，如高位腓肠神经阻滞，以避免对神经和血管的过度压迫和损伤。对于上肢手术，如前臂骨折等，也有研究探讨了PNB 技术的安全性和有效性，并提出了相应的操作建议。

5.PNB 在ACS 风险病人中的潜在风险和好处

PNB 在ACS 风险病人中的应用，必须全面权衡其潜在的风险和好处。首先，PNB 作为一种先进的疼痛管理技术，为术后病人带来了显著的益处。它能够提供针对性的疼痛控制，确保手术区域的疼痛感被有效抑制，从而提高病人的舒适度和满意度。这种精准而有效的镇痛方式，不仅减轻了病人的痛苦，还有助于减少阿片类药物的使用。由于阿片类药物可能导致呼吸抑制、恶心呕吐等全身性副作用，因此减少其使用对于病人的术后恢复至关重要。

PNB 另一个重要好处在于其对术后恢复过程的积极影响。通过提供有效的疼痛控制，PNB 有助于减少术后疼痛对病人活动能力的影响，从而加速其康复进程。研究表明，使用PNB 的病人术后恢复时间更短，早期活动能力更强，且住院时间相对减少。这不仅提高了病人生活质量，还减轻了医疗系统的负担。然而，PNB 在ACS 风险病人中的应用也伴随着一定的风险。最主要的担忧是PNB 可能掩盖ACS 的早期症状，如异常疼痛和感觉异常。

ACS 是一种严重的医疗紧急情况，需要及时诊断和治疗以避免肌肉和神经组织的永久性损伤。如果PNB 的使用导致ACS的症状被忽视或误诊，可能会延误治疗时机，对病人的健康产生不可逆转的影响。因此，在决定是否为ACS 风险病人使用PNB 时，我们必须进行慎重的评估。首先，应对病人的ACS 风险进行全面的评估，包括手术类型、手术部位以及病人的整体健康状况等因素。其次，应制定个性化的疼痛管理计划，根据病人的具体情况选择合适的镇痛方式。在使用PNB 时，应采取适当的监测措施，确保能够及时发现任何ACS 的迹象，并随时准备进行紧急干预。

6.平衡术后疼痛管理需求与ACS 风险

为平衡术后疼痛管理需求和ACS 风险，医疗团队需采取一系列精心设计的策略。对于有ACS 风险的病人，必须进行全面而细致的评估和持续监测。这一评估不仅应包括病人整体健康状况、手术类型和手术部位，还应特别关注病人可能出现ACS 的早期迹象。这要求医疗团队在提供PNB 的同时，保持高度警觉性，定期进行神经功能检查，并仔细评估病人疼痛模式，以确保不会遗漏任何与ACS 相关的异常症状。

在PNB 的应用上，医疗团队可以考虑使用低浓度的局部麻醉药物。这种方法旨在减少对病人感觉和运动功能的干扰，从而降低因PNB 导致ACS 诊断延误的风险。低浓度药物的使用能够在有效镇痛的同时，保持病人神经功能的相对完整，有助于病人及时感知并报告任何可能的异常感觉。此外，引入先进的医疗技术也是降低风险的重要手段。例如，使用超声引导技术进行PNB 可以显著提高神经定位的精确性，确保药物准确地作用于目标神经，减少不必要的药物用量和潜在的副作用。

超声引导技术不仅能够提高PNB 的效果，还能降低手术风险，为病人提供更加安全、有效的疼痛管理。医疗团队必须制定明确的ACS 识别和应对协议。这意味着在病人出现ACS 症状时，医疗团队能够迅速识别并采取相应治疗措施，如进行紧急的筋膜切开术。这需要医疗团队具备高度的专业知识和应急处理能力，以确保在关键时刻能够迅速作出决策并采取行动。病人的教育也是平衡术后疼痛管理需求和ACS 风险的重要一环。医疗团队应该向病人详细解释PNB 的潜在风险和好处，以及ACS 的症状和应对措施。病人也应该被鼓励及时报告任何异常感觉或症状，以便医疗团队能够及时调整治疗方案并预防潜在的并发症。

综上所述，PNB 在ACS 高风险病人中的应用是安全且有效的。在确保病人安全的前提下，合理应用PNB，可为ACS 高风险病人提供高质量的术后疼痛管理。通过这些综合措施，能够最大限度地减少ACS 的诊断延误，同时提高病人的康复质量和生活满意度。

来源：于姗姗,邓经飞,韩小莉,等.周围神经阻滞会影响急性骨筋膜室综合症的诊断吗?[J].临床外科杂志,2024,32(06):569-571.