作者：高鹏飞，林洁，四川大学华西口腔医院麻醉科

口腔癌是口腔颌面外科常见的恶性肿瘤，包括唇癌、牙龈癌、舌癌、颌骨癌、口底癌等不同类型。口腔癌目前多采用以手术切除为主，放化疗为辅的方法进行综合治疗。根治性手术会对患者颌面部造成较大缺损，不仅影响外观，而且会造成吞咽功能、言语功能障碍，甚至导致患者心理健康受损。随着显微外科技术的发展，术后组织缺损通常需要同期行游离皮瓣修复重建。其中，软组织缺损常采用血管化股前外侧皮瓣和前臂桡侧皮瓣进行修复，而颌骨缺损则以游离腓骨瓣较为常用。

口腔癌原发灶切除创面大、疼痛剧烈，而游离皮瓣制作会进一步加重患者创伤及术后疼痛。阿片类药物是最强效的镇痛药物，但这类药物有着明显的副作用，包括呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。由于口内大面积皮瓣修补重建，术区组织渗血水肿、分泌物聚集等危险因素，接受这类手术的患者术后呼吸并发症风险增高。

此外，恶心、呕吐可能造成患者术后口内出血、感染等。因此，口腔癌皮瓣修复手术的疼痛管理是一项复杂的挑战。寻找一种镇痛效果好、安全性高、并发症少的镇痛方案尤为重要。近年来，神经阻滞技术用于围术期辅助镇痛的方法得到大力推广，其作为多模式镇痛方案的一部分，可以明显减少阿片类药物的需求量及副作用。本文对常见皮瓣制作的解剖学基础、超声引导神经阻滞的研究和操作方法等做一综述。

1. 常见皮瓣制作的解剖学基础

1.1 股前外侧皮瓣

在髌骨外上缘及髂前上棘连线中点作为皮瓣中心设计皮瓣，切开皮肤直达阔筋膜深面，分离股直肌与股外侧肌，解剖穿支血管至旋股外侧动脉降支或横支，根据需要进行皮瓣制备，最后完成皮瓣和血管蒂制备。

1.2 前臂桡侧皮瓣

在前臂桡动脉线上腕第二腕横纹上选择两点连成直线，在连线近心端设计皮瓣。顺皮瓣远心端切开皮肤，分离桡动脉与静脉间皮瓣到臂浅筋膜位置。在皮瓣近中区作纵向切口，以此制备桡动脉、头或桡静脉血管蒂。

1.3 腓骨瓣

腓骨瓣制作多采取小腿后外侧Henry 入路，沿腓骨做纵行切口，切开皮肤及小腿筋膜，自比目鱼肌和腓骨长肌间隙进入，暴露砪长屈肌，腓动、静脉，锐性分离腓骨长短肌，然后按照术区缺损截断腓骨上下端。将腓骨段向后牵拉，保护胫前动脉及腓深神经，打开骨间膜，分离胫后肌，暴露腓动、静脉血管束。

2. 不同皮瓣阻滞神经的选择及超声下操作方法

神经阻滞操作方法主要包括解剖结构及异感定位，使用神经刺激仪定位及超声引导下定位。与前两种方法相比，超声提供了可视化能力：能清晰观察到神经及周围肌肉、血管，实时可视化神经阻滞针的深度、角度及方向，并观察局部麻醉药的扩散情况。这样一来，大大提高了阻滞成功率，降低了神经血管损伤和局麻药误入血管的发生率。因超声引导下神经阻滞技术的安全性和有效性更高，本文仅总结超声引导下各神经阻滞方法。

2.1 股前外侧皮瓣

股前外侧皮瓣的制作主要涉及股直肌与股外侧肌，因此阻滞股神经和股外侧皮神经尤为重要。由于股神经、股外侧皮神经都经行于髂筋膜腔内，在髂筋膜下注射一定量的局麻药可同时阻滞2 种神经。目前主要有2 种方法：

①分别阻滞股神经和股外侧皮神经。股神经阻滞：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于患者腹股沟韧带处，采用平面内超声技术，识别股动脉。如果股动脉已经分为股浅支和股深支，则将超声探头向头侧移动，直至找到1 条股动脉。股神经位于股动脉外侧，呈明亮的三角形外观。穿刺针由大腿外侧进入，到达股神经旁回抽无血后注射局麻药。股外侧皮神经阻滞：超声探头平行于腹股沟韧带，做短轴切面扫描。采用平面内技术进针，由髂前上棘外侧进针，针尖到达阔肌膜张肌和缝匠肌之间可能会有突破感，神经位于缝匠肌表面，髂前上棘骨嵴内侧，呈蜂窝状结构。

②髂筋膜间隙阻滞法。操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于腹股沟韧带下方2 cm 处，水平放置超声探头，保持长轴与大腿纵轴垂直。髂筋膜内侧包裹股神经，外侧覆盖缝匠肌。使用平面内超声技术，将穿刺针从外侧向内侧插入缝匠肌和髂腰肌内侧交界处的髂筋膜和髂肌之间的潜在间隙。回抽穿刺针无血后，向间隙内注入局麻药。

2.2 前臂桡侧皮瓣

前臂桡侧肌群主要受桡神经和肌皮神经支配，而这两条神经在锁骨上区分布紧密，使用锁骨上臂丛神经阻滞法可使用较小的局麻药量，得到满意的臂丛神经阻滞效果。操作方法：患者取斜卧位，头转向对侧45°，将高频线阵探头平行锁骨置于锁骨上窝部，超声下可清晰显示锁骨下动脉声像，在锁骨下动脉外侧和外上方探寻到圆形或卵圆形蜂窝状分布的臂丛声像。穿刺针由外侧端刺入，在超声平面内向锁骨下动脉外上方缓缓进针，针尖靠近臂丛处，回抽无血、无气即可注药。

2.3 腓骨瓣

腓骨瓣阻滞胫神经和腓总神经较为关键，为了达到满意的效果，临床上常用经腘窝坐骨神经阻滞法。操作方法：患者取斜卧位，将高频线阵探头置于腘窝皮皱襞的近端开始扫查，采用平面内超声技术找到胫神经和腓总神经的汇合处，以及包裹2 条神经的坐骨神经鞘，确定注射点，使用平面内进针，针头穿过股二头肌。坐骨神经位于腘动脉和腘静脉外侧，穿刺针缓慢推进，达到胫神经和腓总神经分叉处，回抽无血后注射局麻药。

3. 区域神经阻滞技术用于口腔癌皮瓣修复手术的临床效果

2018 年，Zhang 等率先报道神经阻滞技术用于口腔癌皮瓣修复术的可行性和有效性。在40 例下颌骨肿瘤切除并行腓骨瓣重建的患者中，术前使用0.33%罗哌卡因进行股神经联合腓总神经阻滞。结果显示，神经阻滞技术不仅可以减少围术期舒芬太尼的用量，还可减轻术后疼痛。自此之后，越来越多的学者开始探索其他神经阻滞方法用于不同皮瓣的效果。

辛志祥等将股神经联合股外侧皮神经阻滞用于口腔癌股前外侧皮瓣修复术患者，发现神经阻滞技术可减少阿片类药物相关副作用如恶心、呕吐等，但神经阻滞组患者术后12 h 的疼痛评分高于对照组，可能是由于局麻药物时效已过，导致镇痛不足。为了解决这一问题，Persson 等在术前将神经阻滞导管埋于胫神经和腓总神经分叉处，并使用0.375%左旋布比卡因15 mL，术后以5～8 mL/h 速度输注0.2%罗哌卡因，持续6 天。结果显示，神经阻滞组术后NRS 评分和中重度疼痛发生率明显降低，阿片类药物需求量明显减少，并且未观察到神经阻滞导管相关不良反应。

Park 等进行一项回顾性队列研究，将锁骨下臂丛神经阻滞和坐骨神经阻滞分别用于前臂桡侧皮瓣和腓骨瓣患者。结果发现，区域神经阻滞技术用于口腔癌皮瓣修复术可明显缩短患者住院时间。虽然阿片类药物的需求量有减少趋势，但并未达到统计学意义。为了寻求更高的临床证据，Le 等进行一项类似的前瞻性随机对照试验，与Park 等不同的是，术前将神经阻滞导管埋于臂丛神经或坐骨神经周围，进行持续5 天的镇痛。结果发现，持续神经阻滞可以减少口腔癌皮瓣修复术患者术后阿片类药物需求量，且未观察到神经阻滞相关不良事件。

4. 神经阻滞局部麻醉药的种类、浓度及剂量

神经阻滞对取皮瓣处的镇痛效果不仅和操作者技术、是否使用超声、阻滞部位有关，还与局麻药的浓度、剂量、输注时间有关。总体而言，局麻药的选择需要考虑其毒性反应、作用效果及作用时间。有研究表明，同等浓度和剂量下，布比卡因阻滞效能略强于罗哌卡因。但罗哌卡因由于亲脂性不如布比卡因，其对心血管和中枢神经系统的毒性阈值明显高于布比卡因。

另外，罗哌卡因对运动神经的选择性低于布比卡因，低浓度使用时可产生运动-感觉分离作用，即感觉神经被阻滞，而运动神经未被阻滞。因此，罗哌卡因更适合术后持续使用。单次布比卡因和罗哌卡因对感觉神经的阻滞时间一般不超过12 h，口腔癌根治术由于术后疼痛持续时间较长，单次神经阻滞远不能满足患者术后镇痛的需求。

由于手术时间较长，若在术前行神经阻滞，术后带来的镇痛收益极为有限，因此需要其他方法延长阻滞时间。Zhang 等的一项研究表明，与单用0.33%罗哌卡因相比，在0.33%罗哌卡因中加入50 μg 右美托咪定用于股神经阻滞，可明显延长阻滞时间，降低术后12 h 的疼痛评分。

5. 总结与展望

区域神经阻滞技术在口腔癌皮瓣修复手术中的镇痛效果确切，能减轻患者术后疼痛，降低阿片类药物需求量及副作用。若在超声引导下操作，可直观显示神经及相邻的周围血管、组织，精准地将药物注入相关神经周围，安全性和有效性进一步提高。

但由于神经阻滞用于口腔癌皮瓣修复手术的临床研究较少，起步较晚，尚存在以下问题：①局麻药最佳浓度及剂量尚未确定； ②同一皮瓣的最佳阻滞神经也无定论，如股前外侧皮瓣是否阻滞股外侧皮神经，腓骨瓣是否阻滞股神经等；③如何安全延长镇痛时间，局麻药佐剂仅有右美托咪定被纳入研究，其他佐剂如地塞米松、硫酸镁等效果如何尚不清楚。随着临床研究的不断深入，需要更多高质量的随机对照试验提供证据支持，使这项技术在临床上得到进一步推广。

来源：高鹏飞,林洁.区域神经阻滞技术用于口腔癌缺损皮瓣修复手术的研究进展[J].中国口腔颌面外科杂志,2024,22(04):400-403.DOI:10.19438/j.cjoms.2024.04.014.