作者：徐瑞，彭丽桦，周玲，重庆医科大学附属第一医院麻醉科

随着年龄的增长，老年患者的身体和精神脆弱性不断增加，对应激的调控能力下降，在围术期容易发生围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders， PND)。PND 指患者在整个围术期出现的认知功能损害或降低，包括定向力、注意力、记忆和反应时间等方面的损害，分为以下5 种类型：术前存在的认知功能改变；术后谵妄；术后30 d内的神经认知功能恢复延迟；术后30 d 至1 年的术后神经认知功能障碍；术后1 年以后的神经认知功能减退。

一旦发生PND，患者更易发生坠床、人身伤害、术后病情恶化，导致术后并发症、医疗费用的增加以及生活质量下降。即使在出院后，患者发生再次住院、痴呆和死亡的风险也会增加。因此，早期识别PND 高危患者，并针对性地进行脑健康管理及术前预康复，对最终降低PND 发生率，减轻其严重程度极为重要。本文就老年患者PND 的术前危险因素及简易评估方法、术前预康复策略进行归纳，为临床开展老年患者高危患者筛查与预康复提供参考。

1.术前危险因素

高龄、既往存在的神经认知障碍、教育水平低下、术前衰弱、术前睡眠障碍、术前精神状态、高血压、糖尿病、心力衰竭、脑血管疾病、肾衰竭等均为PND 危险因素。

既往存在的神经认知障碍：术前存在的器官功能障碍是术后并发症的重要危险因素，较差的基线认知状态是PND 的有力预测因素。Weiss等研究表明，既往存在的神经认知障碍与术后认知改变密切相关。记录患者术前的基线状态有助于识别既往已存在的神经认知障碍，及时实施预康复及围术期脑健康管理策略。目前临床上存在多种神经认知筛查工具可用于评估风险与指导临床决策，包括简易认知评估量表(mini-cognitive assessment scale， Mini-cog)、时钟绘制测试(clock drawingtest， CDT)、简易智力状态评估量表(mini-mentalstatus examinatio， MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment， MoCA)等，这些筛查工具各有特点，目前尚缺乏金标准。

Mini-Cog 是一种经过验证的简短的评估工具，包括回忆3 个单词和时钟绘制练习，用于测试患者的执行功能、回忆能力和视觉空间能力，美国外科医生学会和美国老年医学会强烈推荐将Mini-Cog作为老年患者术后谵妄的术前筛查工具，以期帮助评估接受外科手术的老年患者术后谵妄和不良后果的风险，指导和加强对这些患者的护理。CDT要求患者在一张白纸上绘制时钟，该实验仅需1~2min，且不易受年龄或教育背景的影响，因此被老年患者广泛接受。

Rabelo 等研究表明， CDT 测试异常的患者在心脏手术后更容易发生术后谵妄及其他术后并发症，但对于非英语母语、低教育水平或有语言理解困难的患者预测效果不佳。MMSE 关注患者的学习和记忆、注意力、语言等多个领域，患者通常可在10 min 左右完成，得分为0~30 分，大部分的临床研究将24 分作为认知障碍的分界点。与MMSE 比较，MoCA 对于轻度认知障碍的评估具有更高的灵敏性，但特异性较差。

在临床实践中，两者均是使用广泛的认知功能评估工具，可较好地预测患者PND 的发生及术后长期的认知、功能转归甚至死亡率，应根据患者的实际情况选择合适的量表进行术前评估，必要时可以将两者联用以筛查不同程度的认知功能障碍，协助规划治疗方案。其他简短的认知筛查测试，例如快速认知筛查、短时幸福测试、自测痴呆8 项问卷，均可用于术前简单和快速评估，但有效性还尚未在手术人群中得到验证，未来需要更多的研究以确定其在术前评估中的作用。

术前衰弱：衰弱与年龄和疾病导致的机体多项功能受损下降有关。Evered 等研究表明，术前衰弱可能会加剧老年患者术后认知功能的下降程度、增加PND 的发生风险，使患者更容易出现术后谵妄。因此，在手术前筛查、识别衰弱很重要。临床上对于术前衰弱的评估工具尚无统一定论。几乎所有的衰弱评估工具都是基于衰弱表型和衰弱指数。

衰弱表型最早来源于对65 岁及以上人群进行的心血管健康研究，其诊断标准有5项，符合3 项及以上即可诊断为衰弱，不符合任何一种表现则诊断为非衰弱，该量表广泛用于多种流行病学调查，适用于临床评估。衰弱指数涵盖了症状、体征、实验室检查等92 项指标，涉及躯体、精神心理、疾病、社会人口学等方面，能较为直观地展现健康状况。但是，衰弱表型评估中的握力测量需要测力计进行辅助，无法简单快速地进行临床术前评估，且不适用患有认知功能障碍及精神心理疾病的老年患者，也不能真实反映残疾患者和已患有限制运动的外科疾病患者的实际握力和步速情况；衰弱指数由于需要评估的内容过多且繁琐，因此在临床术前筛查中受到限制。

临床衰弱量表和埃德蒙顿衰弱量表着重于患者的营养、认知、共病、体质下降、心理健康和社会经济问题，评估过程均不需要额外的设备，可通过良好的术前评估完成，在临床上得到了广泛应用，被推荐用于简短的术前筛查，但Cappe 等研究认为，临床衰弱量表主观性较强，这在一定程度上影响了评估的准确性和可行性。修正的衰弱指数和修正的风险分析指数评分系统都是基于衰弱指数的模型。

修正的衰弱指数包含11 项组成部分，即10 项合并症和1 项功能状态；修正的风险分析指数包括衰老、合并症、营养、认知能力以及功能和社会地位等不同领域，以上两个衰弱指数都可用于预测不良的术后结果。FRAIL 量表是一种基于衰弱表型的模型，临床医师根据5 个组成部分评估患者情况：包括疲劳、阻力(爬楼梯的能力)、步行(行走一定距离的能力)、疾病和体重减轻，快速识别虚弱和虚弱前期的患者，尤其适用于无法进行标准的面对面衰弱评估的患者，但其对于评估身体残疾或行走困难的患者存在局限性。

术前睡眠障碍：术前睡眠障碍可能会损害神经元的可塑性以及记忆的形成和巩固，加剧手术引起的神经炎症和神经元损伤，导致患者学习和记忆障碍。因此，术前睡眠障碍与PND 的发生发展有一定联系。目前的临床研究大多使用体动记录仪对患者的睡眠状态进行记录与评价，少数研究使用匹兹堡睡眠质量指数、一般睡眠障碍量表、STOP-BANG 问卷等量表进行评估。由于患者人口统计、手术人群、研究设计和结果测量的不同，最终结果存在较大的异质性，术前睡眠障碍与PND 的发生发展之间的关系尚存在争议。

术前精神状态：Ni 等研究表明，抑郁症状加重与术后谵妄发生率升高相关，同样，王锦秀等研究表明，患者健康问卷量表-9(patient healthquestionnaire-9， PHQ-9)及广泛性焦虑量表-7(generalized anxiety disorder 7-item， GAD-7)评分与患者认知功能相关，但Wang 等采用HADS 抑郁量表进行术前评估，并未发现术前抑郁和焦虑症状与PND 之间存在关联。因此，患者术前精神状态与PND 的相关性尚未明确。

其他：李繁等研究表明，女性、BMI、ASA 分级、心功能分级、肝肾功能异常、慢性疼痛、合并症、贫血、维生素D 缺乏等均可能是PND 的高危因素，结合上述危险因素可以进行术前简易筛查，识别高危患者人群，并在必要时给予相应的干预，保护老年患者围术期脑功能，促进其神经认知功能的恢复。

2.术前预康复

近年来，加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery， ERAS)理念在临床中的应用越来越广泛。然而，ERAS 实践主要集中在手术期间和术后，很少关注患者的术前情况。因此，基于ERAS，提出了一种术前管理新策略——预康复策略，干预措施主要包括运动锻炼、营养支持、心理干预等，干预形式可以是单模态的，也可以是多模态的。Gillis 等研究表明，与ERAS 比较，预康复可以通过改善患者的术前基线功能和生理储备，使患者适应手术产生的应激反应，更好地促进术后康复。

运动锻炼：运动锻炼主要通过轻有氧或阻力为基础的运动，增强患者心肺系统和骨骼肌肉系统的生理储备和功能能力。运动锻炼对患者术后恢复和预防PND 发生具有潜在益处，机制包括抑制神经炎症、调节肠道微生物群、维持骨骼肌力量、改善线粒体功能障碍和调节突触可塑性等。在接受骨科手术的患者中，术前运动可以显著降低术后谵妄的发生率。

值得注意的是，衰弱患者进行适当强度的体育锻炼是安全有效的。存在术前衰弱的癌症患者，在术前采取中等强度的运动锻炼(即步行和骑自行车，每周3 次，为期2~4 周)可明显促进患者的术后康复。未来需要更多临床研究来验证运动锻炼对于不同手术人群的临床实用性和临床效益，以期制定个体化的科学合理的运动方案，最大限度地发挥运动锻炼的效益。

营养支持：营养支持是指通过优化术前营养储备来维持手术患者围术期的营养状态和生理功能，并为运动锻炼提供基础支持，提高运动预康复效益，最终促进术后功能恢复、预防PND 的发生。O'Gara 等研究表明，对于接受腹部大手术的患者，与未接受营养支持的患者比较，接受营养支持的患者术后谵妄发生率明显降低，这可能是因为补充营养可改善结直肠手术患者术前身体状况下降和营养状态不良引起的衰弱状态，促进术后功能恢复、预防PND 的发生。

心理干预：术前抑郁可能会导致术后恢复时间长且不完全，而术前焦虑会导致多巴胺能亢进，引起海马神经元结构的变化。术前焦虑抑郁等心理应激反应与手术或麻醉过程密切相关，一旦出现术前焦虑或抑郁，患者更容易对术前预康复策略失去依从性，最终增加PND 的发生。指南建议，焦虑和抑郁患者管理应成为老年患者围术期管理的一部分，包括提供教育及心理干预等。目前心理干预包括了简短的认知行为干预、回忆疗法、访谈、音乐疗法、应用视频或虚拟现实等心理支持和教育。Srifuengfung 等研究表明，与常规护理比较，较短时间的心理干预即能有效缓解患者术前的焦虑和抑郁，增强对焦虑、抑郁和相关神经认知障碍的抵抗力，减少PND 的发生。

目前，临床上多数研究认为将运动锻炼、营养支持和心理干预相结合的多模态康复可能比单模式的预康复更有效。任男男等研究表明，三联多模态预康复策略能有效促进脑胶质瘤患者术后康复，减轻患者焦虑抑郁情绪，并改善患者认知水平。

3.小结

术前识别高危患者有利于降低PND 的发生率。患者既往存在的神经认知障碍、术前衰弱、术前抑郁焦虑、术前睡眠障碍等均是PND 的高危因素，加强术前筛查有助于早期识别，使高危患者早期接受包括运动康复、心理康复、营养康复等在内的术前预康复治疗，以减少PND 的发生。

目前，术前筛查的工具尚未统一，未来研究应对不同筛查工具的可行性、科学性、有效性进行比较，以确定术前筛查的最佳方式。预康复策略可改善患者的术前基线功能和生理储备，减少患者术中应激反应，促进术后康复，未来还需更多高质量的研究探索预防PND 发生的最佳预康复策略的形式、时机、措施。

来源：徐瑞,彭丽桦,周玲.老年患者围术期神经认知障碍的术前筛查及预康复策略[J].临床麻醉学杂志,2024,40(10):1100-1104.