功能性肛门直肠痛（FARP）是一组以肛门直肠异常感觉为主诉的综合征，罗马IV指南将其定义为肛门直肠部位的神经官能症，属于躯体形式障碍范畴。目前诊断方法尚无统一标准，治疗策略缺乏共识，且效果差异显著，医务工作者与病人面临巨大的困境。近年来FARP的病理机制研究与临床试验大量开展，而该病疗效指标尚无完善的评定标准，同时，单一治疗方式的临床疗效对于部分病人较不理想。未来趋于多学科及多种疗法联合治疗的方式以提高远期疗效。本文通过回顾近年相关文献资料，从发病机制、诊断方法、治疗策略等层面对FARP的诊疗进展加以阐述与总结，以期完善FARP的诊疗思路。

FARP是肛门直肠区反复发作的非器质性疼痛，发病率约为7.7%。FARP是一种常被忽视但易导致心理及生理严重创伤的综合征，给病人带来巨大的经济和心理负担，临床表现为肛门直肠坠胀感、灼痛感、刺痛感、蚁虫咬噬感，但实验室检查及查体均无阳性体征。FARP不是一个独立疾病，而是一种多系统异常导致主观性的症候群。FARP属于功能性胃肠病（FGIDs）范畴。

2016年罗马IV标准将FARP的描述更新为三种类型：肛提肌综合征（LAS）、非特异性肛门直肠痛（UFAP）和痉挛性肛门直肠痛（PF），并且指出了FARP的确存在一些器质性的改变，而现有的临床检查对异常的诊断存在巨大困难，人们对疾病的理解随着诊断技术和临床研究而演变，它可能起源于肛肠疾病、泌尿系疾病、妇科疾病、神经系统疾病、骨科疾病、精神疾病等多种因素。

FARP具有高发性以及诊疗困难的特点，目前FARP整体的诊疗策略尚缺乏完善的标准及共识。近年来研究热度持续上升，仍然需要多学科的通力协作，剖析发病相关因素与病理机制，采用高质量临床试验为FARP的防治提供可靠证据，以规范FARP的诊疗体系。本文从发病机制、诊断方法、治疗策略等层面对FARP的诊疗进展加以阐述与总结，以期完善FARP的诊疗思路。

一、发病机制

目前，FARP的发病机制尚不完全明确，区分“器质性”和“功能性”肛肠疾病在个别病人身上仍然困难。目前较为公认的发病机制包括盆底肌活动异常、女性激素因素、脑肠肽干预、心理精神因素等。

1.盆底肌活动异常

肛门直肠功能的实现依赖于盆底肌正常活动的支撑，盆底肌功能异常包括高张力和低张力两个方面。盆底肌高张力是引起FARP的重要原因，主要体现在两方面：①肌张力增高会引起血流减速及神经受压，致使局部组织缺氧、血管阻塞而出现盆底疼痛；②直肠感觉诱发电位（RSEP）的峰值振幅和肛门括约肌的静息压力之间的相关性表明，在FARP病人中，肛门压力与传入信号通路受损关系密切。盆底肌活动低迷，可出现盆底组织松弛而引起的器官结构脱垂移位的症状，同样导致肛门直肠坠胀感，这表明盆底肌肉活动功能下降可能也是FARP发病的机制之一。

2.女性激素因素

FARP发病率存在性别差异，女性比男性更易患病，且围绝经期的中老年女性是高发人群。患有FARP的围绝经期女性多伴见疑病症、完美主义倾向、焦虑抑郁、睡眠障碍等自主神经功能紊乱与代谢异常的症状。病人在这个时期激素水平紊乱，通过肽类激素及神经递质作用于胃肠道与神经系统，影响胃肠道的消化吸收、运动、免疫和炎性反应，还可以调节内分泌信号分子来干预内脏活动，包括痛觉高敏及焦虑抑郁的病理过程。因此，通过改善女性的激素水平可能为今后中老年女性的FARP治疗提供新的临床思路。

3.神经系统及内脏感觉异常

胃肠道的神经调节是由中枢神经系统（CNS）、内脏神经系统（VNS）和肠神经系统（ENS）三大系统实现的。中枢敏化和神经通路调节并维持疼痛，中枢敏化导致反应阈值降低以及背角神经元反应的幅度和持续时间增加，向CNS增加的信号传导放大了从外周刺激感知的内容，使得亚阈值不可感知的非疼痛刺激被感知为疼痛。

ENS主要依靠肠神经元和肠神经胶质细胞（EGC）、神经内分泌细胞等，实现对胃肠道运动功能和内脏疼痛方面的调控作用。盆腔及会阴部涉及神经众多，如闭孔神经、骶神经、生殖股神经等，阴部管综合征及阴部神经卡压等阴部神经病变可引起FARP，除此之外的神经系统疾病还包括糖尿病周围神经病变、丛状神经瘤和骶脑膜囊肿等。

4.社会心理因素

已有研究表明焦虑抑郁是引起FARP最主要的原因，焦虑抑郁的水平与疼痛的敏感性和持续时间存在相关性。大脑和肠道之间复杂的双向通信由内分泌、免疫、肠道神经等多个系统精心协调完成。因此，肠道又被称为是人体的“第二大脑”。脑肠肽（brain gut peptide）既存在于ENS，又在CNS中发现，搭建了ENS与CNS间的双向交流通路，如5-羟色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）等。

慢性疼痛与焦虑抑郁等精神障碍存在共病性。虽然抑郁和焦虑症状在这些病人中广泛存在，但少数接受精神治疗，原因可能是病人和临床医师错误地认为这种病人感到抑郁或焦虑是正常的。目前尚不清楚是FARP久治不愈导致了心理问题，或是心理问题诱发了慢性疼痛。生活中的应激事件带来焦虑、恐惧、抑郁等情绪异常，产生应激反应或者闲暇时唤起病人不良记忆，引起内括约肌的异常收缩继而促进FARP发生和发展。一方面，焦虑抑郁情绪降低了临床药物的疗效和病人的依从性。另一方面，躯体疼痛坠胀感缠绵不愈，进一步引起不良心理反应（如抑郁、焦虑等），从而形成恶性循环。因此，“生物-心理-社会”医学模式的设想是FARP研究中的前沿角度。

5.其他因素

FARP通常作为术后并发症出现，可能是手术创伤后遗留的神经病理性疼痛。另外可能继发于肛窦炎、肛提肌肌腱炎、直肠前突、直肠黏膜脱垂、肛门内括约肌失弛缓、肛门括约肌瘢痕形成、长期排便困难、腰椎间盘退行性变等慢性因素，但尚缺乏高质量的横断面研究来得到证实。遗传因素也是未来FARP领域研究的热点方向，Kamm等描述了一种特殊的常染色体显性遗传性内括约肌病，在两个受影响家族的成员中出现了肛门疼痛和便秘。盆腔静脉系统的过度充盈被认为是慢性钝痛的原因，这种疼痛在一天结束时、长时间站立后、经前期或非性高潮性交后更严重，并且通常是单侧的。

二、诊断方法

FARP的明确诊断与鉴别是治疗成败的关键。目前国际上通常参考罗马IV作为准则。在罗马IV诊断标准中，根据疼痛的持续时间和指检肛门有无直肠压痛，将FARP分为三种情况：肛提肌综合征和非特异性肛门痛病人有慢性疼痛或间歇性疼痛，每次发作至少持续20分钟。LAS予指诊可触及肛提肌的压痛，而UFAP则没有。与以上两种FARP相比，痉挛性肛门痛的疼痛发作短暂，仅持续数分钟以内，且反复发作，发作部位主要在直肠下端及肛门部。

排除器质性病变是鉴别与诊断FARP的必要前提也是难点所在。医务者常借助解剖检查，包括盆腔MRI成像、腰骶尾部CT、X线排粪造影、腔内超声、前列腺超声、膀胱镜等。功能测试包括肛门直肠测压、球囊排出试验、结肠传输研究、阴部神经末梢运动潜伏期研究和盆底肌电检测等检查。临床上FARP起因复杂且隐匿，漏诊误诊率极高。因此，治疗前应对病人进行全面合理的评估，未充分合理评估便盲目展开治疗不仅可能降低病人依从性，甚至可引发医疗纠纷。

1.临床诊断评估和生活质量评估

一个彻底的身体评估是必不可少的，检查应包括背部、腹部、骨盆、腿部力量和反射的评估，以及泌尿生殖系统的检查。评估患处肌肉及筋膜是否存在压痛点、痉挛或无力以及放松和收缩的能力。采用直肠指诊并进行肛门镜检查，当检查手指从尾骨向后移到耻骨前时，是否触及过度收缩的肛提肌压痛。压痛通常是不对称的，左侧多于右侧。检查前列腺是否病变。关注臀部有无肌肉萎缩或感觉丧失。临床主观症状是诊断FARP最重要的手段，需要对病人详尽询问病史，关注病人有无排尿或排便功能障碍等症状。

FARP的临床评估还需包括病人的胃肠功能，一般选用胃肠生活质量（GIQLI）评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Wexner便秘评分问卷和大便失禁问卷（FISI）进行评估。评分较低者，说明疾病对生活质量的影响轻微，可以不予处理或简单处理。因此，应对FARP病人进行生活质量的评估，从而选择适当的治疗方案。

2.心理评估

对于FARP病人，要进行常规的心理评估，可以使用焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）、贝克抑郁量表（BDI）、明尼苏达多相人格等量表进行初筛，发现有精神心理症状的FARP病人，请心理或精神科医师进行汉密尔顿他评量表（HAMD）评估，并对症治疗。对于FARP病人，心理评估占据重要的位置，临床医师需引起重视。尤其针对未发现明确器质性病变的病人，应重点考察是否有潜在焦虑抑郁方面的倾向。同时，针对疼痛起病达数年的病人，也应进行常规心理评估，预防因躯体疼痛的久病不愈从而进一步引起的不良心理疾病。

3.肛肠测压和盆底肌电评估

肛肠测压和盆底肌电图是评估盆底肌功能的重要手段，在FARP病人中往往可见肛管静息压异常。盆底肌电评估显示盆底纤维收缩力下降、变异性升高、收缩波幅下降，代表盆底肌稳定性不佳、运动不协调，且女性病人较男性病人更为突出，部分病人还可发现会阴神经潜伏期延长，除了有肌肉电活动功能异常之外，可能存在会阴神经的损伤。

4.排粪造影

传统的X线排粪造影可以诊断直肠黏膜内套叠、盆底下降、盆底疝、盆腔脏器脱垂及直肠前突等。近些年发展起来的腔内超声排粪造影还具有动态观察盆底肌运动情况等优势，发现肛提肌或括约肌的缺损，对黏膜内套叠的评估更为精准。超声排粪造影检查发现FARP病人的内括约肌长度明显小于正常人群，因此认为括约肌缺损是FARP的重要原因。

三、治疗策略

FARP的治疗策略多样，治疗方式主要从镇痛、肌松、抗炎、改善微循环、抗焦虑抑郁等方面减轻坠胀疼痛症状，另有生物反馈、内括约肌挑断术、骶神经电刺激、注射肉毒素、熏洗坐浴、按摩扩肛、心理疗法等。此类病人可能相继接受了肛肠科、泌尿科或妇科等全面且合理的临床评估，并可能定义为许多诊断甚至接受外科手术，而远期效应相对较差。

1.药物治疗

（1）口服药物

包括非甾体抗炎药、钙离子拮抗剂及抗焦虑抑郁药等。

①非甾体抗炎药可以抑制前列腺素的合成，降低疼痛阈值，改善机体疼痛感觉。

②钙离子拮抗剂可以减少Ca2+内流，如地尔硫卓和硝苯地平，可有效舒张血管及胃肠道平滑肌，降低直肠静息压，缓解疼痛程度，缩短疼痛时间，降低疼痛频率。加巴喷丁广泛用于各种慢性疼痛综合征，但对FARP的缓解并不显著。

③抗焦虑抑郁药的合理使用可以缓解疼痛，抗焦虑抑郁治疗在改善神经调节及镇痛镇静方面发挥着协同作用。常应用于治疗FARP的三环类抗抑郁药如去甲替林、氟哌噻吨美利曲辛片，5-HT和去甲肾上腺素双受体再摄取抑制剂度洛西汀和文拉法辛，以及单纯的选择性5-HT再摄取抑制剂艾司西酞普兰等可抑制突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-HT神经递质的再摄取，调节疼痛下行传导，能明显缓解躯体化的疼痛及抑郁焦虑。目前已经广泛应用于某些科室躯体形式障碍治疗中，疗效得到认可。

另外，阿片类药物不推荐用于治疗FARP。

（2）局部用药：

主要起到舒张肛门括约肌的作用。硝酸甘油可以在平滑肌和血管内皮细胞内释放内皮舒张因子一氧化氮，局部涂擦硝酸甘油软膏可以缓解肛门括约肌痉挛，松弛血管内平滑肌，增加局部组织血液循环和淋巴回流，从而短暂缓解肛门疼痛。但用药后需要警惕部分病人会出现如头晕、低血压等不良反应。

局部塞药多采用栓剂，如吲哚美辛栓、双氯芬酸钠栓等，主要目的为抗炎、镇痛。药物灌肠是一种将药液直接施布到乙状结肠、肛门直肠处的治疗方法。相比于药物口服，灌肠途径能使药物的有效成分不被消化液破坏，局部病灶对有效成分的吸收速度更快，生物利用度较高。

2.心理疗法

首先，病人应确信疼痛是良性的，以减轻对更险恶疾病的恐惧。肛肠医师需要掌握病人的心理特点。在检查前、治疗前，对可能发生的情况不同向病人或亲属阐述清楚，在取得理解和配合后再实施。建议每周复诊1次，与病人交流，耐心安慰病人，让病人放松，解除病人的顾虑和紧张情绪，树立治愈疾病的信心；鼓励病人加强锻炼，如瑜伽、太极拳，以增强体质，或者多参加娱乐活动，转移注意力，保持心情舒畅，必要时可请精神科协助诊治。

3.局部神经阻滞

通过局部神经阻滞可以阻断肛门感觉神经对疼痛信号的传导，提供无痛环境，局部麻醉药可松解血管痉挛，糖皮质激素可以对抗局部无菌性炎症，减少神经异常放电，减轻水肿，改善疼痛症状。

A型肉毒毒素（BTX-A）可用于松弛肛门括约肌和提肛肌。但Nugent等为12例LAS病人超声引导下对括约肌间注射BTX-A，注射后VAS疼痛强度基线评分未观察到显著变化，其治疗效果并不优于安慰剂组。

两者疗效的较大差异可能与特定病人所患亚型有关，也可能与接受的神经阻滞方式不同有关，一部分病人可能需要重复注射以确保疗效。研究显示，接受阴部神经注射治疗阴部神经痛的病人的总体成功率为72.7%。因此，在充分熟悉病人病情的情况下，神经阻滞治疗对特定的病人有一定疗效，是治疗FARP的一种较好的补充方案。

4.手术治疗

调查发现50%的严重直肠黏膜脱垂病人伴有不同程度的肛门坠胀疼痛，其机理可能与脱垂的直肠与黏膜堆积使盆底压力增高，压迫阴部神经有关，这被认为是部分FARP的病理基础。对于原发病有手术指征者，可以进行手术治疗，从源头上防治FARP。

阴部神经解压术已被证明对其他治疗失败的病人有效。部分病人交感神经兴奋性过高使得内括约肌长期处于高敏状态，受到刺激后产生痉挛引发疼痛，采用内括约肌挑断术，可达到治愈效果。但此手术易引起肛门松弛、排便失禁等严重并发症，易引发医患纠纷，在临床上不推荐应用。

5.生物反馈治疗

采用电子仪器收集病人的肌电、脑电、心率、血压等生物学信息，将其模拟成声音或视觉信号来进行反馈。可以训练病人能够有意识地以一定规律来收缩与放松肛门肌肉，直到形成条件放射，以达到调整肛门神经反射、矫正功能障碍的作用。

Hite等对比生物反馈与盆底肌肉训练治疗LAS等盆底功能障碍，研究表明生物反馈是更好的治疗方法。生物反馈疗法虽具有非创伤侵入性、无不良反应等优点，但较为耗时，有效率有待提高，目前生物反馈疗法仍是治疗FARP的优选方案。

6.骶神经电刺激治疗

骶神经电刺激（SNS）治疗是一种复健盆底功能的方法，很早就应用于FARP的治疗中。SNS能提高神经肌肉的兴奋性，协调盆底肌肉的正常收缩，从而缓解盆底肌肉的异常痉挛。低频振荡电流可以经由肛门探针直接施加到骨盆底以产生肌束震颤，打破痉挛周期。

Gao等对120例FARP病人进行SNS治疗，经1年治疗后总有效率96.7%，病人症状改善显著。Ysng等报道1例患有严重FARP的女性，该病人药物及神经阻滞治疗效果较差，植入骶神经刺激器后，病人疼痛评分得到了明显改善。

植入式SNS也为一些顽固性FARP的治疗带来了新的思路。另外，慢性阴部神经刺激（CPNS）是对SNS失败的复杂病人的合理替代方案。

7.物理治疗

FARP治疗涉及的物理治疗方式，例如拉伸、按摩、针刺、肌筋膜松解和姿势改善，这些治疗方法的科学证据较低。

骨盆肌筋膜手动治疗由专业物理治疗师进行，其目的是在疼痛的激痛点解除肌筋膜约束。治疗的基础是使软组织更具弹性，缓解该区域的关节僵硬，拉伸缩短的肌肉，并加强薄弱肌肉，以恢复肌肉骨骼成分的平衡。此外，这种治疗可以改善骨盆区域的血流，血流量减少被认为是该综合征的基础机制之一。

阴部神经电脉冲技术具有轻微的侵入性和稳定性，因此可以提供一种良好的选择。Tapia等研究表明推拿按摩手法能通过“闸门控制”增强粗纤维的传导，通过机械力信号传导，降低疼痛信息向CNS传递的兴奋性，在脊髓水平发挥镇痛作用。

8.中医药疗法

中医学将FARP归为“魄门痛”“后重”“郁证”等范畴。多采取中药、针灸、推拿、耳穴按压、穴位埋线等疗法枢利气血，以解决功能性疼痛症状。

中药汤剂多辨证施治，如选用失笑散合膈下逐瘀汤加减以行气活血、柴胡疏肝散加减以调和肝脾、萆薛渗湿汤以清热利湿、补中益气汤加减以升阳举陷、滋水清肝饮以滋阴清热，补益肝肾。传统针刺以及电针施于八髎穴等方法在治疗FARP疗效显著。临床上常采用苦参汤、祛毒汤或止痛如神汤进行坐浴熏洗以及灌肠治疗，药物直达病所，能够调畅气血经络，促进局部血液循环和淋巴回流，可以提高疗效。

腹部推拿可通过经络循行，沟通上下两焦气血，使气机疏泄条达，腑气得以通降，畅运枢机开阖。耳穴压豆刺激五脏六腑特定反应点，和调升降，调节人体的神经性活动，继而改善肛门直肠的功能，对于镇痛具有良效。长强穴、八髎穴有丰富的神经分支经过，通过埋入羊肠线刺激该穴位，调节交感神经功能，兴奋大脑皮质促进自主兴奋，使感到疼痛的部位受到约束的感觉并消除其他症状，达到“深纳久留之，以治顽疾”的效果。Li等证实采取穴位埋线治疗FARP具有一定疗效。

9.联合治疗

没有单一的治疗方法对所有FARP病人持续有效，FARP属于盆底疾病范畴，目前趋势为联合多学科多方法进行疼痛的管理。临床上建议结合肛肠科、妇科、骨科、泌尿科、放射科、康复理疗科、疼痛科及心理科等进行多学科共同干预。

众多学者的研究证实两种及两种以上方法协同作用的疗效优于单一治疗方式。生物反馈与抗抑郁药和心理疗法一起使用作为中重度慢性疼痛的一线治疗。另外，中西医结合的模式也可提供更加有效和可靠的诊疗选择，因此，联合治疗方式的推广是未来干预FARP的趋势所在。

四、问题及展望

FARP不仅是一个复杂的临床病症，也是一个值得研究的领域，虽无明显的器质性病变，但症状和体征不相吻合，治疗相对困难，需要正确的诊断和临床处理。确定有效的治疗方式需要更多高质量前瞻性随机试验，未来应采用多学科诊断和治疗方法对受影响的病人进行干预，并注重结合心理支持，期待进一步的证据来指导治疗。