医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

本期，医脉通特邀青岛市市立医院钟玉萍教授、于淑媛医生分享一例原发难治高危多发性骨髓瘤（伴RB-1缺失及肾功能不全）病例并进行深入剖析，以飨读者。

病例回顾   

患者基本信息

患者：高XX，女，58岁

主诉

恶心、呕吐伴胸闷4月余，加重5天（于2020-09就诊我科）。

现病史

患者于2020-05起无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有咳嗽、咳痰、胸闷，无发热，无双下肢水肿，无明显尿量少，体重5个月下降5kg，自服中药治疗效果不佳， 2020-09-15到外院就诊，查血红蛋白43g/L，CRP 2.55mg/l，血肌酐311.00μmol/L，尿素15.88mmol/L，尿酸730.00μmol/L，钙3.41mmol/L，遂至我院急诊就诊，肝功检测：白蛋白43.35g/L，球蛋白23.33g/L。2020-09-16胸部CT平扫:双肺条片影，考虑炎性病变；右侧胸腔积液可能大；心脏略增大，左侧胸膜增厚；胸部诸骨多发骨质破坏，性质？为求进一步诊治，以“贫血、肾功能不全”收住我科。

既往史

“高血压”病史10余年，5个月前摔倒后发生胸椎及腰椎骨折。

个人及家族史

无特殊

体格检查

平车推入病房，重度贫血貌，胸廓塌陷。

辅助检查

实验室检查（2020-09-17，我科）

血常规：WBC4.7*10^9/L，Hb64g/L，PLT150*10^9/L。

血生化：肌酐300umol/L，钙2.92mmol/L，LDH282U/L，白蛋白39g/L，球蛋白22g/L，β2微球蛋白13.66mg/L。

SIFE：（-）。

血M蛋白定量：0g/L。

UIFE：κ型。

本周氏蛋白：尿κ轻链1.99g/L。

24小时尿κ轻链： 4.9g

尿液蛋白电泳：尿游离轻链61.6%，尿IgA、IgG 20%，尿白蛋白7.2%，尿视黄醇4%。

骨髓形态：浆细胞占76.0%，形态学考虑为浆细胞肿瘤。

骨髓流式：单克隆浆细胞占有核细胞70.97%，符合肿瘤性浆细胞表型。

FISH：RB-1基因缺失 阳性（80%）。IgH基因重排、1q21、1p32、TP53基因突变均为阴性。

骨髓病理：浆细胞骨髓瘤，肿瘤性浆细胞约占活检有核细胞的约70%。

染色体：未见克隆性异常。

肾脏病理：结合临床及实验室检查，考虑骨髓瘤管型肾病。肾脏病变类型及特点：肾小球病变较轻，球性废弃（1/14），肾小管间质中度急性病变（约40%），轻度慢性病变（约10%），动脉硬化和透明变性。

刚果红染色：阴性。Κ轻链（管型+）。 λ轻链（管型+）。

影像学检查（2020-09-17，我科）

椎体MR：1.椎体多发楔形改变，椎体信号欠均，请结合骨扫描。2.胸7椎体压缩骨折可能大。腰3、4椎体异常信号。3.椎体退行性改变。

诊断

多发性骨髓瘤(轻链κ型；DS-III期B；ISS-III期；R-ISS III期；RB-1缺失 阳性)

高钙血症

肾功能不全

胸椎骨折T7/T8、肋骨多发骨折

肺部感染

高尿酸血症

治疗经过

2020.9.27：VRD（硼替佐米2.15mgd1.4.8.11,来那度胺10mgd1-8,地塞米松 20mgd1.2.4.5.8.9.11.12）方案化疗。

第一周期化疗间期血钙再次升高（2.95→3.57mmol/L），24小时尿轻链亦较前增高（ 4.9g →6.47g），且治疗过程中出现血细胞下降（粒细胞＜0.5*10^9/L、血小板＜50*10^9/L）、肝功能损伤（AST、ALT＞100U/L）的不良反应，考虑治疗效果不佳且药物耐受性差，预后不良。建议给予含CD38单抗的方案治疗原发病。

2020.10： Dara输注80分钟后病人出现III级输液反应：发热、畏寒，剧烈寒战，伴呼吸困难，血氧下降。T：39℃，P：145次/分，R：50次/分，BP：180/110mmHg，SO288%。立即停止输注，给予吸氧，地塞米松及异丙嗪抗过敏治疗。病人寒战及呼吸困难渐减轻，约50分钟后寒战停止，生命体征逐渐恢复正常。

患者家属经考虑后，拒绝再次应用雷妥尤单抗，决定继续应用VRD治疗。

VRD*4个疗程后SIFE（-），24小时尿λ轻链： 4.9g →1.53g。疗效＜PR，考虑V、R双耐。

2021.2： IPD（伊沙佐米,泊马度胺,地塞米松）。IPD治疗8个月后达到PR，目前SIFE（-），UIFE（弱+），24小时尿λ轻链：0.02g，疗效仍为VGPR。未出现血液学不良反应。

总结

该患者是原发难治多发性骨髓瘤伴肾功能不全、高钙血症、多发骨质破坏，卧床4个月，胸廓塌陷，初诊状态极差。初始治疗VRD*4周期疗效＜PR，V、R双耐，拒绝移植，应用IPD全口服方案持续治疗。PFS已达40个月。患者卧床不起的状态也得到明显改善，能够进行正常生活并自理。患者IPD持续治疗整体疗效显著，安全耐受性良好。

治疗心得   

该患者起病时重度贫血、肾功能不全、多发骨折、高钙血症导致患者一般状况迅速恶化，经过我科的系统检查及时明确诊断为多发性骨髓瘤，合并肾功能不全的高危因素。且患者初始经过4周期VRD方案治疗疗效＜PR，考虑V、R双耐，存在功能性高危，同时患者不能耐受Dara输注的超敏反应，且不同意行ASCT，最终为患者选择了IPD（伊沙佐米,泊马度胺,地塞米松）的全口服方案持续治疗。患者应用IPD方案达到VGPR的疗效，且安全性好，未出现血液学不良反应，目前PFS已达40个月，肾功能完全恢复。肾损伤是MM常见的临床表现，MM导致肾损伤最常见原因为轻链管型肾病。该患者经肾脏穿刺活检证实为管型肾病，为多发性骨髓瘤导致，初诊MM中20%-40%出现肾损伤，2%-4%需肾脏替代治疗，肾功能不全的MM患者预后差，生存期短，及时识别MM引起的肾损伤并根据肾损伤情况调整治疗对改善患者的整体预后至关重要。

专家简介   

钟玉萍 教授

青岛市市立医院  血液科主任 

青岛市高层次引进人才

亚洲骨髓瘤网成员（AMN）

中国医师协会血液科医师分会全国委员

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专业委员会主任委员

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会 委员

中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员

中国临床肿瘤学会骨髓瘤专家委员会常委

中国老年学会血液肿瘤专业委员会常委

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会浆细胞疾病工作组组长

北京协和医学院博士，曾于美国德克萨斯大学安德森癌症中心淋巴瘤与骨髓瘤系做博士后研究，先后到梅奥，意大利都灵医学院和国际骨髓瘤基金会等国际医疗中心进行学习和交流。

2004年-2020年在首都医科大学附属北京朝阳医院工作

发表文章80余篇，SCI 40余篇。参编人民卫生出版社出版的《多发性骨髓瘤》2部；主持和参与多项基金。主笔撰写及参与多部行业指南的制定。

研究方向：淋巴、浆细胞疾病的诊断与治疗

执笔：老年多发性骨髓瘤的全程管理专家共识2024版

参与目前所有关于浆细胞疾病的指南与共识的编写：中国多发性骨髓瘤诊治指南、中国多发性骨髓瘤自体干细胞移植指南、首次复发多发性骨髓瘤专家共识、多发性骨髓瘤合并髓外浸润专家共识、POEMS综合征专家共识；MGUS及SMM专家共识、多发性骨髓瘤肾损伤专家共识、高危多发性骨髓瘤诊治指南等、NCCN多发性骨髓瘤的中文翻译工作

于淑媛 医生

青岛市市立医院血液科主治医师

青岛市医学会血液分会青年委员

青岛市医学会科普分会青年委员

中国民族卫生协会医疗科普专委会血液肿瘤学组委员

山东省患者安全管理协会科普分会委员

山东省生物医学工程消化肿瘤MDT学会委员

山东省研究型医院协会淋巴瘤全程管理分会委员

2024“人民好医生”肿瘤防治科普行动特约作者

专业领域：血液肿瘤，造血干细胞移植