作者：谢子悦 ，焦虎，窑 窑，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 瘢痕与 创面治疗科

痤疮是一种发生在毛囊皮脂腺的慢性炎症，有报道约85%的青少年会出现痤疮[1]。有多种因素可以促进痤疮形成，包括雄激素水平升高、皮脂分泌增加、毛囊和皮脂腺异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖等[2]。痤疮会引起萎缩性或增生性痤疮瘢痕形成，其中萎缩性痤疮瘢痕即常说的“痘坑”，占比＞80%。萎缩性痤疮瘢痕的形成原因是真皮及皮下组织被破坏，愈合过程中胶原蛋白或弹力蛋白减少，导致组织缺损塌陷。痤疮瘢痕虽然不对身体健康造成危害，但会影响患者的面部外观和心理健康，并降低患者生活质量。萎缩性痤疮瘢痕可以分为3种类型：冰锥型（60%~ 70%）、厢车型（20%~30%）和滚动型（15%~25%）。冰锥型：窄而深，呈V型，凹陷长径通常＜2mm，延伸至真皮深层或皮下组织。滚动型：浅而宽，边缘柔软，直径＞4mm，镜下真皮和皮下组织呈杂乱的纤维结构，呈波浪状M形。厢车型：圆形或椭圆形，边缘清晰，表面开口比冰锥型宽，底部较宽，横截面类似U形。此外，Goodman还提出了萎缩性痤疮瘢痕的4级评分系统（表1）[4]。

1 填充剂分类及作用机制

治疗萎缩性痤疮瘢痕的方法很多，其中填充剂注射因其创伤较小、操作简单在临床上被广泛应用。填充剂按体内代谢时间长短可分为短效、半永久性和长效3类（表2）。其中短效和半永久性填充剂可生物降解，而长效填充剂不可生物降解。填充剂的作用原理：将填充剂注射到真皮层后可直接增加皮下软组织的体积，消除凹陷[5]，同时在皮肤内起到支架作用，支撑组织，从而改善凹陷区域的形状和结构。部分填充剂还可以刺激胶原蛋白合成和纤维组织增生，羟基磷灰石（calcium hydroxylapatite, CaHA）、聚左旋乳酸（poly-L-lactic acid, PLLA）和聚甲基丙烯酸甲脂（polymethyl methacrylate, PMMA）主要通过该方式起作用。透明质酸（hyaluronicacid, HA）也有较弱的刺激胶原合成的作用，但主要作用还是直接增加软组织体积[6]。 

2临床常用的填充剂

2.1短效填充剂

2.1.1 HA HA是最常用的一种填充剂，可被人体内的透明质酸酶自然降解[7]。通过交联技术可稳定HA的分子结构，延长其临床效果至6~12个月或更长[8]。基于交联技术，HA可被分为单相性和双相性两种类型。单相性HA由低分子量和高分子量HA的均匀混合物组成；双相性HA则是交联的HA与未交联的HA悬浮液的混合物[9]。HA具有短期和长期作用。短期内，HA具有亲水性，注射后可将水分保留在真皮层中，直接增加软组织体积，这也是HA的主要作用方式。长期来看，HA可持续激活成纤维细胞，增加胶原蛋白合成，促进软组织生长[5,10]。HA治疗萎缩性瘢痕的有效性已经得到充分证实。有研究将HA注射到中、重度萎缩性痤疮瘢痕部位，在治疗后36周，大部分患者整体面部外观和萎缩性痤疮瘢痕外观均得到改善，患者对皮肤整体的满意度也提高了，并且治疗效果随着时间推移逐渐提高[11]。HA注射方法很多，水平注射在治疗萎缩性瘢痕中效果良好。有研究采用改良塔式垂直注射技术在萎缩性痤疮瘢痕处注射HA，可在1~2个疗程内准确且有效地改善皮肤凹陷[11]。有研究采用双平面HA注射技术治疗中至重度萎缩性痤疮瘢痕，治疗2次后凹陷有效改善[12]。还有学者采用HA与皮下松解术联合治疗萎缩性瘢痕，临床症状改善率达94.1%，而单纯皮下松解术改善率为67.3%，证明HA与皮下松解术结合较单纯皮下松解术对萎缩性瘢痕的治疗效果更好，并且可以防止瘢痕处皮肤再次凹陷[13]。HA的不良反应较短暂且轻微，如注射部位疼痛、短暂的水肿和红斑。HA越黏稠、针孔孔径越大，疼痛越明显，因此，使用孔径较小的针或无针气动装置注射透明质酸稀释溶液可缓解疼痛。新型填充剂使用利多卡因配制，可以减轻注射过程中的疼痛[14]。注射后通过冷敷可缓解水肿，红斑多为一过性，无须特殊处理[15]。如果瘢痕深面发生纤维化，注射至瘢痕深面的填充剂可能因分布不均匀而被挤出到周围的皮肤中，使外观变得凹凸不平。

2.1.2胶原蛋白填充剂胶原蛋白是结缔组织的主要成分，约占动物体内蛋白质含量的1/3，具有低免疫原性，良好的生物相容性和生物可降解性等优点。胶原蛋白填充剂可来源于猪或牛，通过直接注射至真皮深层来纠正痤疮瘢痕引起的皮肤凹陷[3]。胶原蛋白填充剂注入皮肤后形成不移动、不吸水的胶原网状结构，较HA更稳定、支撑性更强，并诱导自体胶原蛋白合成，最终形成正常的结缔组织[16]。胶原蛋白填充剂可安全有效地治疗萎缩性痤疮瘢痕。有研究采用胶原蛋白注射治疗萎缩性痤疮瘢痕，较浅表的病损仅需注射1次就可达到满意的治疗效果；较深层的病损注射1次后虽仍可见凹陷，但凹陷也有明显改善，边缘平滑，基底增厚，真皮下血管网不再可见，2次注射后效果显著。仅1例患者术后出现乳白色点状物聚集，但经处理后3个月消失[16]。胶原蛋白填充剂的缺点是潜在致敏性，如果注射的填充剂含有牛胶原蛋白必须在注射前几周进行皮试。有学者采用效果更持久的戊二醛交联胶原填充剂治疗痤疮瘢痕，结果显示，不仅其疗效更好，而且不引起注射部位的过敏反应[3]。

2.2半永久性填充剂

2.2.1 PLLA PLLA是一种由乳酸合成、生物相容性高且可生物降解的聚合物[17]。PLLA微粒可促进人体亚临床炎症反应，从而刺激成纤维细胞合成胶原蛋白[18]。相较于HA，PLLA的效果不会立刻显现，需要几周到几个月的时间才能达到最佳的胶原蛋白生成和基质重塑效果。研究表明，PLLA对滚动型瘢痕的治疗效果可长达4年，但其对冰锥型瘢痕的治疗效果不够理想[19]。PLLA对萎缩性痤疮瘢痕有良好的治疗效果，且安全性较高。研究表明，PLLA的治疗效果较牛胶原蛋白更显著，患者满意度更高，且无需进行过敏原测试[19]。采用PLLA对42例全脸萎缩性痤疮瘢痕患者进行治疗，治疗后4个月和7个月，分别有92%和95%的受试者在5分痤疮瘢痕评估量表上出现≥1分的改善，且患者在治疗期间未出现任何与药物有关的不良事件和过敏反应[20]。近年来，也有学者采用PLLA联合其他方法治疗萎缩性痤疮瘢痕。有学者采用CO2点阵激光联合PLLA注射治疗萎缩性痤疮瘢痕，95%患者的面部外观，以及萎缩性瘢痕的颜色、质地、轮廓均得到改善，证实CO2点阵激光联合PLLA治疗可以协同发挥两者的作用，上调胶原蛋白生成，改善萎缩性瘢痕[11]。与单一微针点阵射频治疗相比，单一微针点阵射频治疗联合PLLA治疗能使痤疮瘢痕表面更平滑、面积更小、面部整体外观改善也更好，但对瘢痕亮度改善不明显[21]。PLLA不良反应较少，注射PLLA时如果操作不当，可能会引起淤青、红斑、疼痛和结节形成。

2.2.2 CaHA CaHA填充剂由30%的CaHA微球（25~45mm）和70%包含甘油、水和羧甲基纤维素钠的水凝胶组成[22]。注射后，羧甲基纤维素钠凝胶被迅速分解，而CaHA微球作为新组织形成的支架，通过刺激各种细胞反应，产生胶原蛋白、弹性蛋白、脉管系统和蛋白聚糖[23]。一项研究报道，10例萎缩性痤疮瘢痕患者接受CaHA治疗12个月后，9例痤疮瘢痕明显改善，并且无明显不良反应，结果表明，CaHA可安全有效地改善痤疮瘢痕。但CaHA对冰锥型瘢痕无明显效果[6]。与单一能量设备（energy-baseddevice, EBD）相比，CaHA与CO2点阵激光、射频等EBD联合治疗萎缩性痤疮瘢痕的效果更显著。CaHA的注射时机也会影响治疗效果。与使用EBD的同时注射CaHA相比，在EBD之前注射CaHA效果更佳。进一步研究发现，在点阵激光治疗前6周注射CaHA，可获得最佳治疗效果[24]。与CaHA单药治疗相比，CaHA联合高强度微聚焦超声（high-intensitymicrofocused ultrasound,HIFU）对痤疮瘢痕的治疗效果并未明显提高[25]。CaHA的不良反应主要是红斑、瘀青、血肿和硬结形成[23]。

2.3长效填充剂

2.3.1 PMMA PMMA填充剂由80%牛胶原蛋白悬浮液和20%固体PMMA光滑微球组成，直径范围为30~50滋m。注射PMMA后，早期主要靠牛胶原蛋白维持体积。接下来3~4周牛胶原蛋白开始被吸收，中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞迁移至注射区域，引发异物反应，导致纤连蛋白和纤维蛋白原在微球上沉积，由巨噬细胞、成纤维细胞、毛细血管和胶原蛋白组成的肉芽组织填补微球之间的空隙，并逐渐成熟，提供持久的支撑[26]。PMMA填充剂可安全有效地治疗萎缩性痤疮瘢痕。有学者采用PMMA填充剂进行全脸萎缩性痤疮瘢痕的注射治疗，90%以上患者在接受治疗后有显著的外观改善，且未引发严重不良反应[20]。PMMA的主要不良反应是异物炎症反应和肉芽肿延迟出现，但并发症的发生率为4.9%，肉芽肿发生率为1.9%[26]。随着年龄增长，组织损失可导致填充剂移位。因PMMA中含有牛胶原蛋白，注射前也必须进行皮试。

2.3.2液态硅胶液态硅胶在1983年被首次尝试用于注射治疗萎缩性痤疮瘢痕[11]。液态硅胶相对于其他填充剂的优势在于其精确度和持久性。一项研究采用液态硅胶治疗萎缩性痤疮瘢痕，该研究进行了30余年，证明液态硅胶是一种安全有效的治疗方法。但仅纳入5例患者，且评估效果仅采用照片对比，未采用客观评价指标[27]。

2.4自体脂肪移植

脂肪组织已被证明是一种有效的真皮填充剂，可用于治疗瘢痕[28]。研究表明，自体脂肪移植不仅可增加皮下组织体积，还可以软化、松解瘢痕与深部筋膜的粘连，减轻瘢痕张力，使瘢痕在外形结构上接近正常组织[28]。同时，其内富含的脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）还可促进胶原沉积、诱导血管生成、参与免疫调控，并能产生多种生物活性因子预防瘢痕形成[29]。自体脂肪具有多种优势，如生物相容性和非免疫原性，取材方便、来源丰富、手术创伤较小、不良反应较少等。传统颗粒脂肪由于颗粒太大（＞1mm），不适合皮下或皮内注射，但使用小孔径（≤1mm）吸脂针获得的微颗粒脂肪（microfat,MF）可用于瘢痕内浅表注射，既可以保持活体脂肪细胞的完整性，又能避免注射后表面皮肤不平整[30]。移植脂肪组织的缺点是吸收率较高。近年来研究发现，采用自体脂肪衍生物，如纳米脂肪、基质血管成分胶状物（stromalvascularfractiongel,SVF-gel）等，有助于提高移植脂肪组织的成活率，改善瘢痕组织微循环[31]。纳米脂肪是将自体脂肪组织反复乳化过滤后得到的脂肪组织悬液，含有高浓度ADSCs，对组织修复和再生有重要作用，2013年，由Tonnard等[32]最先报道。研究表明，采用纳米脂肪治疗凹陷性瘢痕，操作简单，瘢痕颜色更接近正常皮肤，弹性更好、质地更柔软，且出现脂肪栓塞、结节和感染等并发症的概率较小[33]。与单纯颗粒脂肪移植相比，纳米脂肪混合颗粒脂肪移植治疗萎缩性瘢痕，术后填充饱满度更好，效果维持时间更长，瘢痕颜色质地改善更明显。进一步研究发现，ADSCs有减少瘢痕形成及促进组织再生的作用[34]。自体脂肪移植联合CO2点阵激光也可有效治疗萎缩性瘢痕，且安全性好、操作简单、治疗周期较短[35]。SVF-gel是一种将纳米脂肪离心去除脂滴后，仅包括ADSCs、细胞外基质及血管内皮细胞等的胶状提取物[36]。SVF-gel技术提高了脂肪细胞的成活率，并且由于完全去除了纳米脂肪中的油脂成分，局部注射后炎症发生的风险大大降低。不仅如此，SVF-gel还可缓解组织炎症，再生皮脂腺和汗腺，促进萎缩性瘢痕向正常皮肤转化[37]。

2.5自体成纤维细胞移植

自体成纤维细胞注射疗法是近年来产生的一种新的治疗方法，也是FDA批准的惟一用于注射美容的自体细胞疗法，但主要是用于面部皱纹的治疗[38]。自体成纤维细胞疗法需先从耳后穿刺活检采集样本，后培养扩增成纤维细胞并注射到患者的真皮层中。治疗效果可持续1~2年，且无严重不良反应[39]。一项多中心、双盲、安慰剂对照试验研究了自体成纤维细胞填充剂治疗中度至重度、双侧、凹陷且可扩张性痤疮瘢痕的效果。99例受试者的一侧面颊接受自体成纤维细胞注射治疗，另一侧面颊接受细胞培养基注射治疗。受试者接受了3个疗程的治疗，每次间隔2周，平均注射5.9ml自体成纤维细胞和细胞培养基。结果表明，自体成纤维细胞较细胞培养基对痤疮瘢痕的治疗效果更显著[40]。有研究采用皮下松解术联合自体成纤维细胞注射治疗痤疮瘢痕，6个月后痤疮瘢痕改善明显，且色素沉着、硬结等不良反应减少，证实了该联合疗法的安全性和有效性[41]。

2.6血浆凝胶

血浆凝胶是一种富血小板血浆的（platelet-richplasma, PRP）凝胶制剂，是由PRP与某种凝胶形成剂（如纤维蛋白原）混合制成的胶状蛋白，含有一些重要的生长因子和细胞因子，如转化生长因子（transforminggrowthfactor,TGF）-茁、表皮生长因子（epithelialgrowthfactor,EGF）。这些因子可以促进血管生成、激活成纤维细胞、刺激新胶原蛋白的合成，帮助瘢痕修复[42-43]。PRP治疗痤疮瘢痕引起了广泛关注。血浆凝胶是凝胶状的，与液态PRP相比不容易扩散转移，因此，具有更好的结构稳定性和填充效果，能更好地保持形状并提供支持[43]。与皮下松解术联合PRP相比，皮下松解术联合血浆凝胶治疗萎缩性痤疮瘢痕效果更好[44]。但液态的PRP注射时疼痛感较血浆凝胶更轻[45]。在一项研究中，90%萎缩性痤疮患者在经过4个疗程血浆凝胶注射治疗后有明显改善，而将血浆凝胶与微针滚轮结合使用能够进一步增强治疗效果。同时，胶原蛋白和弹性纤维生成增加，排列的更紧密有序[42]。研究证明，CO2激光联合血浆凝胶注射对萎缩性瘢痕的改善效果优于单独使用CO2激光[43]。

3总结

萎缩性痤疮瘢痕会对患者的面部外观和心理健康造成不良影响，需及时进行有效治疗。填充剂已广泛应用于萎缩性痤疮瘢痕的治疗中并取得良好效果。根据代谢时间，填充剂可分为短效、半永久性和长效3类，此外，还包括自体脂肪、自体成纤维细胞以及血浆凝胶等多种类型。临床治疗时应根据患者的瘢痕类型、严重程度的不同选择合适的填充剂。目前填充剂治疗仍存在一些不足，如效果持续时间有限、存在不良反应以及需要多次注射等。多项研究已表明，与单一填充剂治疗相比，联合疗法，如填充剂联合激光治疗、手术治疗等，是更为安全有效的治疗方法，未来应深入探究联合疗法的应用，为患者设计更系统、更全面的治疗方案。新型填充剂如SVF-gel较HA和自体脂肪治疗效果更明显、持续时间更长、不良反应更少。然而，目前针对SVF-gel治疗萎缩性痤疮瘢痕的研究仍十分有限。未来研究应聚焦于新型填充剂的研发和应用，在减少不良反应的同时提高治疗效果。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献略。

来源：[1]谢子悦,焦虎.填充剂治疗萎缩性痤疮瘢痕的应用进展[J].中国美容整形外科杂志,2025,36(04):249-253.