杨娉婷教授：从EULAR建议出发，洞悉AS诊疗变迁
强直性脊柱炎
（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，累及眼、皮肤、肠道、心脏、肺等器官，严重者可发生脊柱畸形和强直，其特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[1]，为患者带来沉重的疾病负担。由此可见，早期识别并进行规范治疗是AS临床管理中减少或避免出现严重后果的关键。
近年来，随着研究的不断发展，AS的诊疗水平不断提高。在6月11日~14日西班牙巴塞罗那举行的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会上，AS作为核心议题，展示了多项临床实践的诊疗技术突破与治疗策略革新，为AS领域描绘出了光明的未来图景。值此契机，医脉通特邀中国医科大学附属第一医院杨娉婷教授详谈AS诊疗的最新进展，为我国AS的临床管理提供重要的指导意见。
专家简介
杨娉婷 教授
中国医科大学附属第一医院
博士生导师，风湿免疫科主任、辽宁省狼疮脑病重点实验室主任，院党委副书记
首届辽宁青年名医，辽宁特聘教授，兴辽人才
中华医学会风湿病学分会常委，中国医师协会风湿免疫科医师分会常委，辽宁省医学会风湿病分会主委
主要从事狼疮脑病的机制研究，负责国家自然基金项目3项，“十四五”国家重点研发计划课题1项
第一申请人获省级科技进步二等奖2项
axSpA临床试验中核心结构域集（COS）工具报告结局的建议，看AS的临床评估与监测
AS是脊柱关节炎（SpA）的原型。AS起病隐袭，早期发病、发展不明显，患者自身就医倾向较低，临床诊断较为困难，因此，AS的诊断往往可能会延迟多年[2]。由于缺乏特异性的症状体征和实验室检查[1,3]，中轴型脊柱关节炎（axSpA，包括 AS）的诊断通常依赖于临床模式识别，并辅以实验室和影像学特征，如C反应蛋白（CRP）或骨髓水肿提示骶髂关节炎，但这些特征本身缺乏足够的敏感性和特异性[3]。
临床诊断依赖于对患者症状、体征、病史、体格检查以及各种诊断性检查（实验室、影像学、病理学等）结果的收集、整合和分析，这些指标也是在干预前后需要收集和分析的临床数据，用于评估临床试验结果。因此，临床需使用经过验证的标准化量表（如视觉模拟量表VAS、SF-36生活质量量表等）或客观测量（如实验室指标、影像学变化等）。国际脊柱关节炎学会（ASAS）和类风湿关节炎临床试验结局测量（OMERACT）联合开发了一套标准化的临床试验结局测量指标——核心结构域集（COS），旨在确保在所有axSpA和AS中以标准化和统一的方式进行相关指标评估，以便在不同研究之间进行结果比较[4]。本次EULAR大会上发布了一项ASAS关于axSpA临床试验中COS工具报告结果的建议[5]，建议在基线和随访时间点报告20个试验结果：所有临床试验报告10个，仅DMARD临床试验报告10个，包括AS 疾病活动度评分（ASDAS）、ASDAS疾病状态、总背痛、Bath AS疾病活动性指数（BASDAI）及功能指数（BASFI）、ASAS20/40应答率等。最常见的格式是报告所有时间点的平均值加上标准差（SD），同时加上每个时间点与基线的平均变化（SD）。对于AS 疾病活动度评分（ASDAS），还建议报告降低≥1.1和≥2.0的患者人数和百分比。对于ASAS健康指数，建议同时报告在各个时间点评分≥3分的患者人数和百分比。这些ASAS认可的建议为报告axSpA临床试验结果提供了一种共识方法。遵守这些建议将使研究结果的呈现标准化，从而更好地了解试验结果，并促进各研究结果的比较[5]。
创新靶向药物揭示AS治疗策略的范式转变
在治疗方面，既往AS的治疗药物主要为非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）等。近年来，靶向药物被引入到AS的治疗中，是AS治疗的里程碑式进展。EULAR指南已将生物制剂如IL-17抑制剂、合成小分子靶向药物如JAK抑制剂纳入AS优选治疗推荐（图1）。我国SpA治疗专家共识同样推荐对TNF抑制剂或IL‑17A抑制剂疗效不佳或不耐受的AS患者，可选择JAK抑制剂。由此可见，靶向药物的治疗地位已获得国内外权威指南/共识的认可[6,7]。
图1 axSpA治疗流程图[6]
在本次EULAR大会上，中国原研IL‑17A抑制剂夫那奇珠单抗治疗AS的多项临床研究受到国际广泛关注。一项随机、双盲2/3期研究的事后分析（POS0254）证实，无论患者既往是否接受TNF抑制剂治疗，夫那奇珠单抗均能有效治疗AS患者，ASAS20、ASAS40应答率均显著优于安慰剂组，且安全性良好[8]。另外，两项亚组分析（POS0922、ABS0304）分别证实，夫那奇珠单抗可显著改善所有身体质量指数（BMI）类别的AS症状，在18kg/m²≤BMI<24kg/m²和BMI≥24kg/m²两个亚组中观察到一致的临床疗效和快速应答[9]。而在不同性别AS患者中，夫那奇珠单抗同样也能表现出统计学意义和临床意义的症状改善，并在第2周即可观察到快速起效，且安全可控[10]。
中国原研高选择性JAK1抑制剂艾玛昔替尼的相关研究也在EULAR会议上亮相。一项基于艾玛昔替尼II/III期研究的事后分析（POS0757）显示，基于疾病特征分层分析，无论患者基线时在病程、生物制剂/JAK抑制剂使用史、总背痛和夜间疼痛的视觉模拟评分（VAS）中如何，艾玛昔替尼治疗的患者ASAS20应答率均显著优于安慰剂组，尤其是在年龄<40岁、BMI<24 kg/m²、病程<5年、无生物制剂/JAK抑制剂使用史的患者中改善更为显著[11]。另一项事后分析（POS0262）从患者报告结局（PROs）的视角，诠释了实艾玛昔替尼治疗AS的硬核实力。在第12周时，艾玛昔替尼治疗的患者各项PROs的改善明显优于安慰剂，包括疼痛（总背痛、夜间疼痛）、晨僵、疾病的活动度与生活质量等方面，且在安慰剂转换为艾玛昔替尼治疗之后，第24周两组之间的结果相似[12]。此外，乌帕替尼的一项正在进行的观察性研究（POS0891）表明，乌帕替尼治疗axSpA起效快速，患者脊柱疼痛减轻（包括夜间疼痛），提示乌帕替尼在真实世界中能够有效提供早期疼痛控制，与临床试验数据一致[13]。
创新的治疗策略也带来了安全性的革新。EULAR大会上一项回顾性队列研究评估了有无生物制剂治疗的AS患者的心血管结果（POS0261），研究显示，与非生物治疗相比，接受生物治疗的AS患者主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡率、心力衰竭、脑血管疾病、血栓性疾病和炎症性心脏病的发生率更低[14]。尽管在心肌梗死、心律失常、主动脉反流或主动脉瘤方面没有出现显著差异，但在生物学队列中，患者总生存率显著提高。这些发现强调了与非生物治疗相比，生物治疗在减轻与AS相关的心血管风险方面具有潜力。生物制剂通过更有效地靶向全身性炎症，可能为AS患者提供一种潜在的保护，这种保护优势超越了患者群体的生活质量和关节损害的相关结局。
2025年EULAR大会上的众多研究为AS的临床实践提供了重要指导，评估指标与技术正无缝融入疾病管理的各个环节，生物制剂如IL‑17A抑制剂夫那奇珠单抗、JAK1抑制剂艾玛昔替尼为AS的用药选择提供了更丰富的武器。上述研究表明，拥抱监测技术与治疗药物的创新、深度整合患者视角并赋权患者，是推动AS实现更有效、更便捷、更个性化医疗服务的驱动力，有助于AS领域诊疗水平的提高！
