D-二聚体临界值为何不再延用固定的0.5mg/L？《急性肺栓塞诊断和治疗指南》重磅更新，核心要点一览！
急性肺栓塞作为全球范围内位列第三的常见心血管疾病，也是心肌梗死与脑卒中之后的第三大致死性心血管疾病，严重威胁着患者的生命健康。近年来，急性肺栓塞在流行病学、易患因素、病理生理学、实验室检查、诊断及治疗策略等领域均取得显著进展。为进一步提升我国急性肺栓塞诊疗水平和救治能力，《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》应运而生，指南在多方面进行了优化与完善，为临床医生提供了更具针对性与时效性的指导，医脉通精选其中更新要点及重点内容，以飨读者。
诊断体系重要更新：D-二聚体标准重构与精准评估模型
对于确诊急性肺栓塞的患者，若存在年龄<50岁、无明显诱因、有明确VTE家族史、复发性VTE、少见部位VTE等情况，应详细采集病史。这是因为这些特征往往暗示患者可能存在易栓症倾向。完善凝血及免疫指标和易栓症基因检测，能够精准定位潜在的易栓病因。例如，某些遗传性易栓症，像抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等，可通过基因检测明确诊断，为后续的精准治疗与预防复发提供关键依据。
年龄校正临界值：建议使用年龄校正的D-二聚体临界值代替既往传统的“0.5mg/L”标准。年龄×0.01mg/L作为年龄＞50岁者的D-二聚体排除诊断阈值更为科学。随着年龄增长，人体的凝血及纤溶系统会发生生理性改变，D-二聚体水平会生理性升高。若仍使用统一的0.5mg/L标准，会导致大量高龄患者出现假阳性结果，增加不必要的进一步检查。年龄校正后的阈值能够显著提高诊断的特异性，减少医疗资源浪费。肿瘤患者的特殊性：不推荐D-二聚体检测用于肿瘤患者肺栓塞诊断。肿瘤患者本身处于高凝状态，体内D-二聚体水平常常因肿瘤相关的凝血异常而升高，使得该指标在肿瘤患者中诊断肺栓塞的特异性极低，难以据此判断患者是否发生肺栓塞，所以不建议用于此类人群。
YEARS模型的优势：建议对临床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或产后患者，首先采用“YEARS”模型进行评估。该模型通过三个项目（是否存在深静脉血栓症状、咯血、肺栓塞是否是最可能诊断）并检测D-二聚体水平（图），能有效判断患者患肺栓塞的可能性。相较于传统评估方式，其优势在于减少了CT肺动脉造影（CTPA）的过度使用。CTPA虽为重要诊断手段，但存在辐射及使用对比剂带来的潜在风险，YEARS模型能精准筛选出低风险患者，避免其接受不必要的CTPA检查。肺栓塞排除标准评估：建议对急性肺栓塞临床可能性较低的患者首先进行肺栓塞排除标准评估。通过评估患者是否存在一些典型的低风险特征，如无心肺疾病史、无下肢深静脉血栓症状、症状轻微等，可快速判断患者患肺栓塞的可能性。对于符合排除标准的患者，可避免进行复杂且有创的进一步检查，节省医疗资源的同时减轻患者负担。
高危患者的检查选择：对于疑似高危急性肺栓塞患者，建议根据临床实际情况选择床旁超声心动图或急诊CTPA检查以协助诊断。床旁超声心动图具有快速、便捷、可在床边进行的优势，能即刻评估患者的右心功能及肺动脉压力，对于血流动力学不稳定的高危患者，可在短时间内提供重要诊断信息。而急诊CTPA则能清晰显示肺动脉内血栓的位置、形态及范围，为后续治疗方案的制定提供精准依据。CTPA的应用要点：CTPA是临床高度疑似肺栓塞患者的首选影像学检查方法，但在评估亚段级及亚段以下肺血管疑似血栓时，需结合肺V/Q显像或选择性肺动脉造影。CTPA对主肺动脉及叶、段肺动脉内血栓的诊断准确性较高，但对于亚段级及以下小血管，可能因部分容积效应等原因出现漏诊。肺V/Q显像可通过观察肺通气与灌注的匹配情况，发现小血管的灌注异常；选择性肺动脉造影则是诊断肺栓塞的“金标准”，在CTPA及肺V/Q显像结果不明确时，可提供确定性诊断。
右心室功能评估：对于肺栓塞严重指数（PESI）评分低或简化版肺栓塞严重指数（sPESI）评分为0分的患者，建议通过影像学或实验室检查来评估右心室功能。右心室功能在肺栓塞患者的预后中起着关键作用，即便患者整体风险评分较低，但右心室功能异常可能提示病情的潜在严重性。影像学检查如超声心动图、CTPA可直观观察右心室的大小、室壁运动等；实验室检查如脑钠肽（BNP）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等指标的升高，也可能反映右心室功能受损。
明确急性肺栓塞严重程度和早期死亡风险评价的相关性至关重要。通过综合考虑患者的血流动力学状态、右心功能、心肌损伤标志物等多方面因素，能更准确地判断患者的死亡风险。例如，血流动力学不稳定的患者，其早期死亡风险显著增加；右心功能不全及心肌损伤标志物升高，也提示患者预后不良。准确的危险分层有助于临床医生为患者制定个体化的治疗方案，对于高风险患者，及时采取更积极的治疗措施，如溶栓、介入治疗等，以降低死亡率。
强调超声心动图和CTPA在评价右心功能方面是急性肺栓塞诊断流程中的重要环节。超声心动图可实时观察右心室的大小、室壁厚度、室壁运动情况及肺动脉压力等，能直观反映右心功能状态。CTPA在显示肺动脉血栓的同时，也可评估右心室的形态及大小变化。右心功能对预后预测具有重要价值，右心功能不全往往提示患者病情较重，住院期间发生不良事件的风险增加，如心源性休克、心律失常等，且远期预后也较差。
抗凝治疗精准化：DOACs的优先应用与个体化疗程管理
建议急性肺栓塞患者若无抗凝禁忌证，抗凝治疗优选直接口服抗凝剂（DOACs）。DOACs相较于传统的维生素K拮抗剂（如华法林），具有起效快、无需频繁监测凝血指标、药物相互作用少等优势。例如，阿哌沙班、利伐沙班等DOACs可直接抑制凝血因子Xa，快速发挥抗凝作用，患者服药依从性更高，能更好地保证抗凝治疗的持续性与有效性。
表 1. 常用 DOACs 的特点及用法
强调对高危肺栓塞患者应尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便及时转为溶栓治疗。高危患者病情危急，快速有效的抗凝治疗是稳定病情的关键。普通肝素可通过静脉泵入迅速达到有效的抗凝浓度，且其抗凝效果可通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）进行调整。若患者符合溶栓指征，可及时停用普通肝素，转换为溶栓治疗，为挽救患者生命争取时间。
延长疗程与定期评估：对于无明确危险因素的急性肺栓塞患者，建议延长抗凝治疗疗程，并定期评估药物耐受性和依从性、肝肾功能以及出血风险。这类患者复发风险相对较高，延长抗凝疗程可降低复发率。定期评估药物耐受性和依从性，能确保患者按规定服药，保证治疗效果；监测肝肾功能，可及时发现药物可能引起的肝肾损伤；评估出血风险，能避免因抗凝过度导致的出血并发症。
无限期抗凝的情况：对于非一过性或可逆性危险因素所致静脉血栓栓塞症（VTE）复发和先天性易栓症患者，推荐无限期抗凝治疗。非一过性或可逆性危险因素持续存在，会使患者始终处于高凝状态，容易反复发生血栓事件；先天性易栓症患者由于遗传因素导致体内抗凝机制缺陷，也需要长期甚至终身抗凝，以预防严重血栓事件的发生。
肿瘤患者的抗凝：推荐对于非消化道肿瘤或非出血高风险的肿瘤急性肺栓塞患者，可选择DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）代替低分子肝素进行抗凝治疗。肿瘤患者本身处于高凝状态，发生肺栓塞风险高。传统的低分子肝素需要皮下注射，使用不便，且长期使用可能增加患者痛苦。DOACs口服给药方便，在非消化道肿瘤及非出血高风险的肿瘤患者中，其抗凝效果与低分子肝素相当，且能提高患者生活质量。抗磷脂综合征患者的治疗：对于抗磷脂综合征患者，建议使用维生素K拮抗剂进行长期抗凝治疗。抗磷脂综合征患者体内存在抗磷脂抗体，易导致血栓形成。维生素K拮抗剂通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用，长期使用可有效预防血栓复发。
抗凝治疗超过6个月时，可根据临床具体情况适当减低DOACs的剂量。随着抗凝时间的延长，患者血栓复发风险可能降低，且长期使用常规剂量的DOACs可能增加出血风险。根据患者的具体病情，如血栓负荷减轻、危险因素减少、未出现血栓复发迹象等，适当降低DOACs剂量，既能维持一定的抗凝效果，又可减少出血等不良反应的发生。
高危及中高危患者的选择：对于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治疗禁忌证或治疗失败，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治疗后出现临床恶化且存在溶栓禁忌证或治疗失败，推荐启动经导管介入治疗（CDT）。CDT可通过导管直接将溶栓药物送达血栓部位，提高局部药物浓度，增强溶栓效果，同时减少全身出血风险。对于不能耐受溶栓或溶栓效果不佳的患者，CDT提供了一种有效的替代治疗方案。
中低危、低危患者的考量：对于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推荐常规行CDT。中低危及低危患者病情相对较轻，抗凝治疗往往能取得较好效果。CDT作为有创操作，存在一定的并发症风险，如血管损伤、出血等，对于这类患者常规使用CDT，可能会使患者承受不必要的风险，而获益并不明显。
图 急性肺栓塞CDT策略
高危患者的手术指征：对于有溶栓禁忌证或溶栓失败的高危肺栓塞患者，可考虑行外科肺动脉血栓清除术。外科手术能够直接清除肺动脉内的血栓，迅速改善肺循环，恢复血流动力学稳定。在患者无法进行溶栓或溶栓效果不佳时，外科手术可作为挽救生命的重要手段。
联合治疗策略：对于高危肺栓塞患者，可考虑使用去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺；对于难治性循环衰竭或心搏骤停患者，可行体外膜肺氧合（ECMO）联合外科肺动脉血栓清除术或CDT。去甲肾上腺素和多巴酚丁胺可通过提升血压、增强心肌收缩力，改善患者的血流动力学状态。ECMO能为患者提供有效的心肺支持，在维持患者生命体征稳定的同时，为外科手术或CDT创造条件，提高救治成功率。图 基于危险分层的急性肺栓塞治疗策略及流程
增加对肺栓塞患者出院后的定期随访，推荐采用综合肺栓塞管理模式，以便及时识别复发风险、危险因素和并发症。定期随访可监测患者的抗凝效果，评估是否存在血栓复发迹象，如是否再次出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，以及通过复查影像学检查观察肺动脉内血栓是否消失或再发。同时，可及时发现患者存在的危险因素，如长期卧床、恶性肿瘤等，并给予针对性的干预措施。
图4. 急性肺栓塞的随访策略
强调对于急性肺栓塞规范抗凝治疗3个月后仍有症状的患者，需考虑慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）或慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH），并推荐转诊至肺高血压和CTEPH专病中心。部分急性肺栓塞患者在急性期后，由于血栓未完全溶解或机化，可逐渐发展为CTEPD或CTEPH。这些患者会出现持续的呼吸困难、活动耐力下降等症状，严重影响生活质量。专病中心具备更专业的诊疗团队和技术手段，能为患者提供更精准的诊断与治疗方案。
治疗手段的选择：强调肺动脉内膜剥脱术、经皮球囊肺动脉成形术和肺高血压靶向药物是CTEPH的重要治疗手段，推荐根据病变位置、严重程度选择治疗手段，并可考虑联合治疗。肺动脉内膜剥脱术可直接去除肺动脉内的血栓及机化组织，改善肺血管狭窄；经皮球囊肺动脉成形术通过扩张狭窄的肺动脉，增加肺血流；肺高血压靶向药物则可通过扩张肺血管、改善血管重塑等机制，降低肺动脉压力。根据患者的具体病变情况，选择合适的单一治疗或联合治疗方案，能最大程度改善患者病情。
长期抗凝的必要性：对于CTEPH患者，应根据个体情况考虑长期抗凝治疗。CTEPH患者由于肺血管内存在血栓及血管病变，血栓复发风险较高。长期抗凝治疗可预防新的血栓形成，减少病情进展及恶化的风险。
增加对肺栓塞患者出院后的定期随访，推荐采用综合肺栓塞管理模式，以便及时识别复发风险、危险因素和并发症。定期随访可监测患者的抗凝效果，评估是否存在血栓复发迹象，如是否再次出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，以及通过复查影像学检查观察肺动脉内血栓是否消失或再发。同时，可及时发现患者存在的危险因素，如长期卧床、恶性肿瘤等，并给予针对性的干预措施。
明确COVID-19诊治过程中VTE和出血风险的评估时机及预防策略。COVID-19患者由于炎症反应、卧床等因素，容易出现凝血功能异常，发生VTE风险增加。同时，一些治疗COVID-19的药物可能影响凝血功能，增加出血风险。因此，需在患者诊治过程中，适时评估VTE和出血风险，如在患者入院时、病情变化时等。对于高VTE风险患者，可给予预防性抗凝治疗；对于高出血风险患者，则需谨慎选择治疗方案，避免出血事件发生。
推荐对存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者进行心内缺损筛查，若合并卵圆孔未闭，推荐进行封堵以预防卒中。矛盾栓塞是指静脉系统血栓通过心内或大血管之间的异常通道进入动脉系统，导致动脉栓塞，常见于心内存在卵圆孔未闭等缺损的患者。对这类患者进行心内缺损筛查，明确病因，若发现卵圆孔未闭，及时进行封堵，可有效阻断血栓进入动脉系统的途径，预防卒中及其他动脉栓塞事件的发生。
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