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这几天，我的一位病人一直在骚扰工作人员和其他病人，或者可怜地躲在门口，恶狠狠地瞪着路人。

我们建议她门诊治疗，参加日间干预项目。她强烈拒绝，并且对我们极尽侮辱。她指责我们不好好治她，还嘲笑我们的努力。她还想知道，自己为什么这么孤独。

“我的孩子们都不认我了。其他人也是。没理由。”

为了让她更有自知力，我也直言不讳了：“我认识的绝大多数成年子女都不会无缘无故地跟母亲断绝关系。”

听到这句话，她默默地开始窘迫起来：“嗯。我老了。过去的事没法改变了。”

第二位病人也表达了同样的怨念：“我的孩子都不管我。我只能靠自己了。”

“关系怎么就破裂了？”最开始，他声称自己不知道。后来他终于承认：“我对不起他们的母亲……我把他们扔下了。”

第三位病人就不一样了，直到现在也拒绝承认喝酒造成的伤害，即便他的生活已经崩溃了：“你要知道，我的工作很重要，我这个人也很重要。”我们建议他住院做康复，他又说：“我不喜欢让别人告诉我做什么。”

他住院之前没几天，他的爱人刚提出了离婚。“我不恨他，”他的爱人抽泣着说，“我就是再也受不了了！”

“你还准备再吃多少亏啊！”我差点儿说出口。

个人选择非常重要

医生不愿意承认，我们不太喜欢某些病人。就算你忽视反移情，这种感觉仍然是真实存在的。试图以善意但错误的同理心回避它，会削弱病人自身行为对精神健康转归的重要性。

反移情也是人格异常的重要诊断线索之一。“你作为医生对他的反应，可能就是他生活中每个人对他的感觉。”一名上级医生曾经这么跟我说。它解释了那位病人为什么会被孤立，以及他的健康状况为什么会一落千丈。

这个事有些难办。说个人选择会显著影响精神健康转归，会显得我在责怪某些病人。人格障碍，尤其是 B 组人格障碍，已经被严重污名化了，而我还在火上浇油。

我不是在故意挑事。然而毋庸置疑的是，人格异常会让人际关系变得紧张，甚至破裂。讨论心理健康时，我们需要大大方方地承认这一点。人格异常甚至都不需要达到人格障碍的诊断标准；换句话说，一个人哪怕只是经常参与有害的行为，人生就有可能以孤独收场。对于治疗关系中的每个人而言，这是一个艰难但很有必要的信息，因为它对医生能做的事情施加了限制。

背景很重要。很多人展现出的其实是创伤的表现，或者哀伤的表现，或者其他艰难情境下的复杂反应。然而，生活境遇就算可以解释一些精神病理学现象，但并不能免除任何人对自己行为应负的责任。例如，童年时期遭受家庭暴力固然是日后实施家庭暴力的危险因素之一，但这并不是长大后虐待亲密伴侣的借口。

我们不会只用药物去改善适应不良的行为，上强度的心理治疗才是最主要的。抑郁、焦虑或精神病性症状有药可治，言语上的残酷无情、自私或操纵他人无药可治。如果病人自己无法深入了解他们的适应不良行为，治疗将会无效，我们也将会陷入僵局。

文章开头的三位病人都是因为抑郁和社会孤立恶化而入院的，三个人都多少有些自杀的念头。探究他们的“病史”，很显然，他们一意孤行地炸毁了自己人生中的每一段亲密关系，拒绝反省直至为时已晚，现在正在品味相应的社会后果。一句话，没人想跟他们在一起；再一句话，这种“病”无药可治。

金钱买不到情感连结

2023 年，美国公共卫生局局长 Vivek Murthy 发表了一项将孤独视为公共卫生流行病的声明：“孤独和社会孤立分别使过早死亡的风险增加了 26% 和 29%。孤独对老年人造成了沉重的经济负担，导致 67 亿美元的医疗保险超额支出，主要用于疗养院和医院安置。孤独的负担在大学期间达到顶峰，对年轻人的影响尤为严重，尤其是男性。”

临床也需要认识到这一公共卫生问题的严重性。对我们而言，了解我们自身能力的局限性同样重要。我们可以为“正常”的孤独人士努力提供全盘资源，但如果病人的众叛亲离几乎是自己的适应不良行为一手造成的，什么资源也没用。

我的一位病人，某著名律师，肤色已经接近荧光笔的黄色，急需肝脏移植。他每天都在吹嘘他谈下来的“40 亿美元的交易”，以及其他职业上的成功。但我注意到，一个来医院看他的人也没有。再多的钱也买不到真正的情感连结。

行动是行动，感受是感受

我带教的医学生经常同理心泛滥，很多人一旦发现自己对不讨人喜欢的病人感到愤怒、迷茫和沮丧，就会觉得自己失败了。这种感觉我非常熟悉。

这个时候，我就会拿出一位上级医生曾经给我的建议：“不要比病人更努力。你根本就做不到——100%会累死你。”

尽管我希望看到我的病人过得好，但我必须学习的最艰难的一课，就是我能为他们做的事情是很有限的，尤其是当他们自己的行为，在没有系统性的障碍或社会心理因素的情况下，摧毁了他们自己的幸福。我必须学会将照护（caring）的概念分解为一种行动和一种感觉：

照护，在行动层面上，意味着为每一位患者提供公平的、高质量的医疗及护理，尽我之所能。这是每一位患者所应得的。

然而对我来说，照护，在感受层面上，意味着喜欢患者，并将我的情绪与患者的转归联系起来。从长远来看，它对每一位患者都不健康或不现实，也是让你自己生无可恋的好方法。

如果我做了什么，或者没做什么，是病人状态不佳的原因，这是我的问题。但是，如果我的团队已经尽了最大的努力，但患者自己的选择还是损害了他们的精神健康，我不能承担这种责任。任何其他医生也不应该承担这种责任。

我们对自己有很高的期许，大多数像我这样没什么经验的医生一开始都是理想主义者。患者情况一旦不太好，我们中的很多人都会感觉自己有责任。这是一种很自然的反应。然而，我们不是神，我们无法解决所有的问题。归根结底，尽管这话可能不太好听：精神科治疗能否成功，至少有一些责任在患者自己。

作者：Chloe Nazra Lee, MD, MPH. 美国罗切斯特大学医学中心精神科住院医师

信源：Dear Doctor: You Can't Fix Everyone — Navigating the therapeutic relationship with unlikeable patients. MedPage Today. June 29, 2025. https://www.medpagetoday.com/opinion/second-opinions/116290