作者：陈海天，叶丽莎，祝彩霞，中山大学附属第一医院产科；深圳市宝安区妇幼保健院产科

围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是一种发生在妊娠晚期或分娩后数月内以心肌病变为基础和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变，其特征是明显的左心室收缩功能障碍［左心室射血分数（LVEF）＜45%］，并排除其他心力衰竭诱因或孕前存在的结构性心脏病。PPCM影响全球约1/4000~1/1000的妇女［1-2］，尽管在各地区及种族间存在较大差异，但约60%的妊娠期或产后心源性休克病例是由PPCM引起的［3］，其为世界各地孕产妇死亡的主要原因［4］。因此，本文对PPCM的诊断与治疗要点进行阐述，以期加强临床医师对本病的认识。

01围产期心肌病的病因和发病机制

妊娠会带来显著的心血管系统变化，包括血容量和心输出量的进行性增加、外周血管阻力降低和心脏继发性生理重塑［5］。这种生理适应性变化在分娩后会消退，但小部分女性在妊娠晚期或分娩后会出现心肌病变，并进展为心力衰竭，即发生PPCM。

有部分学者提出，PPCM并非完全受孕期生理压力变化影响，遗传易感性值得特别关注，妊娠及分娩是扩张型心肌病（DCM）患者的潜在诱因［2］。有研究表明，在近15%的PPCM病例中，结构蛋白（如肌钙蛋白C和肌连蛋白，分别由TNNC1和TTN编码）与转录因子（如STAT3）的多个基因遗传变异在PPCM的发生发展中起重要作用，与DCM相关基因显著重叠［2，6］，这表明两者可能源于同一疾病谱系。但大多数临床样本并未检测到显著遗传异常信息，部分遗传变异尚未完全明确。因此，表观遗传及环境因素可能参与疾病的发生发展［7-8］。此外，病毒感染可能的作用也见报道［9］。

近年发现，围产期激素失衡会导致易感女性出现心血管功能障碍和心力衰竭［10］，尤其是胎盘或垂体分泌的部分激素对全身心血管系统存在负性作用。妊娠晚期和哺乳期垂体分泌的催乳素在PPCM小鼠模型中被裂解为损害心脏及血管的片段，受损血管通过心肌缺血和旁分泌信号引起心室收缩功能障碍（如内皮细胞分泌的微小核糖核酸外泌体），促进心肌细胞凋亡［11-12］。同时，垂体分泌的缩宫素也具有血管毒性作用，在马方综合征模型中可促进产后主动脉夹层的发生［13］，但尚未在PPCM中进行研究。

胎盘在妊娠晚期大量分泌的可溶性FMS样酪氨酸激酶-1（FMS-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）是一种内源性抗血管生成蛋白，通过结合和中和促血管生成蛋白——血管内皮生长因子（VEGF）和胎盘生长因子（PLGF）而起作用［14］。既往研究发现，sFlt-1与子痫前期、亚临床心功能不全存在相关性［15-16］，在PPCM小鼠模型和产后4~6周的女性中均发现显著升高［17］。此外，妊娠晚期胎盘分泌的其他肽激素（如激活素A），可直接导致心肌细胞功能障碍［18］，而黄体酮可促进心脏肥大，具有直接的负性肌力作用［18］。

尽管越来越多的研究逐步加深了我们对PPCM的认识，但其病理生理机制仍未完全明确，需要更多针对发病机制的研究及探讨，以指导PPCM的预防及治疗。

02围产期心肌病的临床表现

PPCM患者通常表现为心力衰竭的症状和体征，包括易疲乏、胸闷、心动过速、呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸急促、颈静脉压升高及肺水肿［19］。由于PPCM与正常妊娠晚期的临床表现相似（例如疲劳、劳力性呼吸困难和外周水肿），故常常隐匿起病，难以早期诊断，导致容易发生不良结局或预后。因此，如何提高PPCM的早期诊断率是近年研究的热点［20］。

此外，该疾病可快速进展，甚至严重威胁母体生命安全，如心源性休克。少数情况下会出现并发症，如心律失常或血栓栓塞事件［2］。北美一项纳入9841例PPCM的研究显示，18.7%的PPCM患者存在心律失常，其中室性心动过速最常见（4.2%），其次是束支传导阻滞（1.7%）及心房颤动（1.3%），严重者可出现心脏骤停（2.2%）［21］。

60%~90%的妇女在分娩后起病，以产后第1周的发病率最高，而及时就诊率及就诊时间受限于医疗水平，存在较大的地域差异［22］。

与此同时，尽管既往研究多聚焦于母体的病理生理变化，但PPCM对胎儿的生长发育同样存在影响。持续性左心室功能不全的女性其胎儿结局似乎更差，死产、流产和早产率更高［23］，较为显著的低体重儿发生率在多项研究中受到关注［24-25］。

03围产期心肌病的辅助检查

PPCM是一种特发性疾病，目前缺乏特异性的生物标志物，传统的心力衰竭生物标志物［如脑钠肽（BNP）、C反应蛋白、肌钙蛋白和肌酐］对PPCM不具有特异性诊断价值。其中，血浆BNP水平在正常妊娠期间没有显著变化，在子痫前期表现为轻度升高，但PPCM患者的血浆BNP水平通常会明显升高或翻倍增长［26-27］，对明确诊断有参考意义。此外，心肌肌钙蛋白也可能增加，持续的高水平与不良结局相关［28］。其他生物标志物，如sFlt-1［14］和特异性微小RNA外泌体等［11］，其潜在的诊断和评估预后的价值需要进一步研究。

多数PPCM患者的心电图常表现为心脏复极异常的非特异性改变，如窦性心动过速、ST段改变和束支传导阻滞等［29］。心电图可早期识别心律失常，进行心肌梗死等鉴别诊断，对于疑诊PPCM的患者均推荐使用［27］。部分心律失常频繁发生的患者可选择24h动态心电图。值得注意的是，心电图的阴性结果并不能完全排除PPCM［19］。最近，北美的研究者招募了PPCM高发国家及地区的1000名孕产妇，致力开发基于人工智能的心电图评估模型来筛查PPCM［20，30］。

超声心动图对PPCM的诊断至关重要，其在排除其他结构性心脏病的情况下可对心脏收缩功能障碍的程度进行准确评估［26］。与此同时，还可以检测右心室受累情况、心腔扩张、功能性二尖瓣或三尖瓣反流，并排除左心室心尖血栓形成等（在LVEF严重降低的情况下应注意排除心尖血栓形成）。

磁共振成像（MRI）有助于评估心脏的收缩功能和结构。如果超声心动图显像未达预期，可考虑使用MRI，不建议在妊娠期给予钆延迟强化［19］。肺部检查推荐首选超声，但胸部X线检查有助于评估肺静脉充血的程度，CT可排除特定的疾病，包括肺栓塞和主动脉夹层［26］。妊娠期间应避免使用带有电离辐射的影像学检查，但妊娠晚期对胎儿的影响程度有限，必要时可与患者沟通、权衡利弊知情同意后选择使用。

绝大多数病例不需要进行心内膜心肌活检，只有当高度怀疑其他需要完全不同治疗方法的病变（如巨细胞心肌炎）时，才可考虑进行心内膜心肌活检［19］。此外，国外PPCM专家越来越多地推荐患者接受基因检测［31］。

随着人工智能的飞速发展，一项在尼日利亚（高发地区）进行的随机对照试验显示，基于人工智能的数字听诊器，在普筛中可提高PPCM的诊断率（听诊器 vs.超声心动图，OR 2.12，95%CI 1.05~4.27；P=0.032）［20］。

04围产期心肌病的诊断与鉴别诊断

目前，欧洲心脏病学会（ESC）提出的PPCM诊断标准得到了广泛认可［19］，包括以下内容：（1）妊娠晚期或产后数月内新发的心力衰竭。（2）无明确的心力衰竭原因。（3）在晚孕期前无明显心脏病史（包括心肌病和瓣膜病）。（4）左心室收缩功能受损的超声心动图发现，LVEF＜45%，伴或不伴心室扩张。

此外，ESC PPCM研究组进一步对病情严重程度进行分类［27］：（1）轻度：以亚急性心力衰竭和血流动力学稳定为特征，LVEF 30%~45%。（2）中度：有明显的心力衰竭症状但保持血流动力学稳定性，LVEF 20%~35%。（3）重度：伴有心源性休克、血流动力学不稳定和呼吸衰竭，LVEF＜25%。

值得注意的是，PPCM是一种排除性诊断，在排除结构性心脏病的病史后，围产期新发的LVEF＜45%应考虑PPCM的可能［19］。尽管患者常常合并有左心室扩张，但此并非诊断标准，一定程度的心腔增扩可能是对妊娠的生理性适应［29］。重度子痫前期可导致与舒张功能障碍相关的心力衰竭，但PPCM仅在存在收缩功能障碍的情况下才能诊断［32］。

鉴别诊断包括：既往结构性心脏病、肺栓塞、子痫前期诱发的肺水肿（无左心室功能不全）、自发性冠状动脉夹层、心肌炎、心肌梗死、主动脉夹层伴急性主动脉瓣反流、酒精或化疗药物的影响等［26］。

05围产期心肌病的治疗

总体而言，目前已经提出了多种不同的方法对PPCM进行治疗管理，考虑到个体差异大、病情变化快、病程跨度长，同时确保母儿安全仍然具有挑战性。ESC PPCM研究组认为，应根据不同病情严重程度给予分级治疗：轻度PPCM无需入住重症监护室，可考虑在专项门诊进行定期随访；中度和重度PPCM患者需要在心力衰竭病房或重症监护室观察，急性期管理应参考急性心脏衰竭指南［33］，必要时使用正性肌力药和（或）血管加压药。

5.1    药物治疗    最近有研究提出将标准抗心力衰竭药物与多巴胺受体激动剂联合应用，称为BOARD疗法（溴隐亭、口服心力衰竭药物疗法、抗凝剂、血管扩张剂及利尿剂）［34］。

溴隐亭是一种麦角生物碱和多巴胺D2受体激动剂，可抑制垂体催乳素分泌，是目前惟一的靶向药物，但仍需要进一步的证据来明确给药的适应证和时机。在中度和重度PPCM中，根据欧洲和美国指南［19，35］，建议溴隐亭2.5mg每日2次给药8周。在轻度病例中，可以考虑相同的治疗方案1周［27］。溴隐亭的主要风险包括促血栓形成作用，故需要与预防性抗凝治疗联合应用［36］。此外，溴隐亭因抑制泌乳，在哺乳期的使用存在较大争议，应同时权衡母乳喂养对母体和新生儿的积极影响。

通过口服抗心力衰竭药物［如β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和盐皮质激素受体拮抗剂］疗法进行神经体液抑制，以改善左心室恢复和预后。口服抗心力衰竭药物（尤其是β受体拮抗剂）对病情控制有正面效果，可持续服用至病情完全康复后12~24个月［27］。妊娠期需注意药物对胎儿的影响，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂因具有致畸性不推荐在妊娠期使用，可考虑肼屈嗪-硝酸酯联合治疗［37］。

5.2    抗凝治疗    既往报道发现，PPCM发生左心室血栓和全身性血栓栓塞的风险显著增加［38］，发生率为5%~20%［39-40］，这可能与左心室扩张、内皮损伤、较少活动量和产后高凝状态相关。在妊娠晚期和产后6~8周LVEF严重降低的情况下，应考虑抗凝治疗［41］。目前欧洲［19］和美国指南建议［35］，即使无其他适应证，在LVEF＜35%或＜30%的情况下仍需进行抗凝治疗。妊娠期首选低分子量肝素皮下注射，华法林因可通过胎盘屏障，仅建议在妊娠中期的机械心脏瓣膜患者中使用。而哺乳期则可以使用低分子量肝素或华法林。对于需要机械循环支持的患者，建议使用普通肝素，并密切监测凝血功能变化情况。

5.3    血管扩张剂及利尿剂    对于产后的PPCM，可考虑通过血管舒张剂、利尿剂和无创通气进行减充血治疗，以改善症状并减少器官功能障碍。如果患者有充血的症状或体征，无论是否仍在妊娠状态，都可使用利尿剂缓解肺充血症状（尽管对胎盘血流灌注存在一定影响）［27］。

5.4    分娩管理    应由多学科团队进行，包括具有母胎医学专业知识的产科医生、麻醉师、心脏病专家和护理医师，分娩时机主要取决于产妇的心功能及血流动力学稳定性。最佳目标是延长孕周至37周，若心脏功能下降，需考虑提前终止妊娠［42］。此外，若出现持续治疗后血流动力学仍不稳定，应及时终止妊娠，必要时行紧急剖宫产［27］。血流动力学稳定的产妇可经阴道分娩，选择硬膜外麻醉以避免血压突然升高［29］。分娩后，静脉压迫缓解、子宫收缩等会增加静脉回流，需预防产后体液超负荷和肺水肿的风险。

5.5    母乳喂养    既往研究数据表明，母乳喂养对患有轻度和中度PPCM患者是安全的［43-44］。对于重度PPCM产妇，由于催乳素作用与泌乳的高代谢需求，可以考虑抑制泌乳，通过药物手段或停止母乳喂养可能对PPCM恢复有益［19］。在临床工作中，大部分产妇因服用药物主动或被动避免母乳喂养，事实上常用的抗心力衰竭药物（即美托洛尔、卡托普利、地高辛、螺内酯等）均可以在哺乳期安全应用［37］。

5.6    除颤仪的使用    室性心律失常在PPCM中较为常见，当需要使用除颤器时，因心功能大部分可逐渐恢复，应考虑优先使用临时、可穿戴的除颤器（3~6个月），而非植入式心律转复除颤器［21，45］。

06围产期心肌病的预防和远期结局

6.1 避孕    患者出院前需进行健康宣教。在左心室功能严重障碍的产后早期，因血栓栓塞风险增加，应避免使用含雌激素的避孕药。对于患有持续性左心室功能障碍的女性，再次妊娠的风险可能超过避孕相关的副反应，临床医生应强调避孕的必要性和重要性。物理屏障避孕因使用不当等因素存在避孕效果欠佳等现象，释放黄体酮的皮下植入物或曼月乐宫内节育器是安全有效的选择，输卵管或输精管结扎术也可考虑［46］。因此，应鼓励女性选择夫妻双方一致认可的避孕方案。

6.2 再次妊娠    PPCM在10%~50%的病例中会复发，复发往往提示更严重的不良结局发生，包括死亡［47-49］。对于有PPCM病史的女性，再次妊娠的相关风险主要取决于心肌功能是否完全恢复，孕前LVEF评估是重要的预测指标。然而，最近北美一项单中心回顾性研究发现，在中位随访8年时，左心室功能正常并不能保证再次妊娠的结局良好，强调了进一步研究亚临床左心室功能障碍的必要性（例如心肌劳损和心脏收缩储备等）［50］。与此同时，部分研究者提出，通过压力测试和应变成像来检测亚临床左心室功能障碍［51-52］，但需要进一步研究检验预测效能。LVEF恢复的女性再次妊娠时可预防性使用β受体拮抗剂，在Codsi等［53］的研究中，19例接受了β受体拮抗剂预防性用药的PPCM再次妊娠女性，仅有6例发生LVEF降低，且均未出现胎儿生长受限。此外，欧洲一项研究纳入34例再次妊娠的PPCM患者后发现，在标准化治疗中加入溴隐亭预防性用药可带来更高的康复率和生存率［48］。

6.3 远期结局    PPCM患者的临床结局差异较大，在大多数人群中，LVEF在诊断后6个月内可增加到50%以上，但部分患者恢复正常心脏功能需要更长的时间（产后1年甚至更久），同时部分患者（13%~28%）可出现持续性左心室功能障碍［54-55］。多达10%的病例需要植入左心室辅助装置或心脏移植（常见于LVEF＜30%患者）［56］，病情危重，是妊娠期非产科死亡的重要原因。有研究在调整年龄等风险因素后发现，PPCM心脏移植受者的生存率低于因其他原因接受心脏移植者［57］。值得注意的是，PPCM患者的病死率可高达20%，低收入人群的病死率高于高收入人群［58-59］。较低的LVEF与持续性收缩功能障碍关系密切，但其预测价值有限。其他因素包括晚发型PPCM（分娩后1周以上）［60］、存在血栓栓塞事件［61］、心脏磁共振成像（MRI）的钆增强显影程度［62］、贫困［63］等均为预后不良的指标。

PPCM对终身心理健康（包括家庭成员）存在一定影响，多达半数的PPCM患者符合抑郁症或创伤后应激障碍等精神障碍的标准［64-65］。2024年ESC的声明指出，多达2/3的PPCM患者存在心理健康障碍，建议关注患者的心理需求，必要时积极给予缓解心理压力的处理，如渐进式肌肉放松和基于正念的减压，可显著缓解患者整体压力水平［66］。医护人员在孕产妇住院期间制定和实施综合管理方案时，需要注意PPCM患者的生活质量和心理健康水平。此外，北美最新的一项纳入220万孕产妇的大型回顾性研究显示，孕产妇情绪障碍（尤其是焦虑症和抑郁症）与PPCM的发生显著相关，有情绪障碍病史女性的PPCM发病率为1/827，明显高于无情绪障碍病史人群的1/2000［67］。在社会经济条件允许的情况下，要鼓励临床医生及孕妇家庭加强对心理健康的认识程度，尤其对于计划再妊娠的PPCM患者有指导意义［68-69］。

然而，由于前瞻性数据有限，目前仍然缺乏PPCM患者治疗方案的随机对照试验及纵向研究数据，远期结局在一定程度上认知受限。目前大多数证据来自回顾性观察性研究，通常存在数据缺失、样本量小、单中心等局限性。而且大部分研究集中在欧洲或北美，因PPCM的种族差异显著，我们更需要基于中国人群的证据对PPCM的早期诊断、改善妊娠结局及预防复发进行恰当的指导。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    陈海天：起草文章、课题监督与指导、审阅修订；叶丽莎：修改文章、数据整理及管理；祝彩霞：审阅修订、研究资金获取

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期