一名72岁男性，曾有60包-年吸烟史，因右主支气管重度狭窄被转诊至呼吸介入科。此前，患者因右下叶肺炎导致呼吸衰竭住院，被诊断为阻塞性肺炎。出院后，患者持续感到胸闷，伴有顽固性咳嗽，咳痰困难。患者否认有发热或体重下降。3年前，患者曾因pT1cN1鳞状细胞癌接受右上肺叶切除术及辅助铂类化疗。然而，在新冠疫情期间，患者拒绝了所有后续检查。此外，患者还患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肥胖、2型糖尿病、骨髓增生异常综合征、主动脉瓣置换术（因心内膜炎）及直肠切除术（因pT3N0腺癌）。

入院时，患者生命体征如下：血压120/70毫米汞柱，心率67次/分，呼吸频率15次/分，室内空气脉搏血氧饱和度为96%，体温35.9℃。听诊发现右侧胸部有哮鸣音。心脏、腹部、神经系统和皮肤检查均无异常。

实验室检查结果（包括全血细胞计数、血清生化和凝血功能）均在正常范围内。高分辨率CT扫描显示右主支气管（RMSB）后壁呈结节状增厚，与之前肺叶切除术的手术夹相邻，导致严重的压迫性气道狭窄（图1A、1B）。F-18-氟脱氧葡萄糖PET/CT未在任何身体部位（包括RMSB）发现摄取增加（图1C）。

图1胸部CT扫描图像显示右主支气管后壁结节状增厚，导致严重管腔压迫性狭窄。FDG-PET/CT成像未在狭窄部位发现摄取增加

支气管镜检查证实RMSB存在压迫性狭窄，管腔缩小超过75%（图2A）。在该水平处进行支气管内超声（B模式）探查，并使用22G针进行了多次支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）（图2B）。随后，使用硬质支气管镜对RMSB狭窄进行扩张，并计划最终放置一个13×40毫米的硅酮支架。在硬质镜筒向中间支气管推进过程中，大量凝胶状黄色物质突然从RMSB后壁和侧壁的EBUS-TBNA穿刺点涌出（图2C）。

图2（A）高分辨率视频支气管镜图像显示右主支气管因后壁受压而严重狭窄。（B）对右主支气管后壁结节状增厚进行EBUS-TBNA。（C）在硬质支气管镜尝试扩张右主支气管狭窄时，从EBUS-TBNA穿刺点排出的凝胶状黄色物质。

这些物质被硬质钳取出并送病理检查。随后，13×40毫米的硅酮支架被成功放置在RMSB和中间支气管中，成功恢复了正常的气道管腔。细胞学检查（图3A-C）和病理检查（图3D-F）显示存在大量无细胞、略呈层状、细长的无机碎片。背景显示凝胶状物质，但炎症细胞稀少，未见肉芽肿反应。

图3细胞学（A-C）和组织学（D-F）标本显示大量无细胞、略呈层状、细长的无机碎片。背景显示胶样物质，但炎症细胞稀少，未见肉芽肿反应。

肺叶切除术后氧化纤维素残留导致的气道狭窄。

氧化纤维素（OC）是心胸外科、腹部外科和神经外科中最常用的局部止血剂之一，因其生物相容性、杀菌活性和吸附特性而备受青睐。OC来源于纤维素，这是一种由植物和细菌大量产生的可生物降解材料。由于人体缺乏分解β-(1,4)-葡萄糖苷键的酶，因此天然植物或细菌纤维素无法在体内生物降解。因此，需要对天然或再生纤维素进行氧化，以生产用于各种手术的止血剂。通过调整氧化条件（如氧化剂类型、温度、pH值和反应时间），可以定制OC的化学和物理特性，从而产生具有不同物理化学特性、生物可降解性、生物吸收性和抗菌活性的OC。

在手术部位应用时，OC形成坚固的基质，促进血小板黏附和聚集。一旦被血液浸透，它会变成柔软的凝胶状伪血栓，其大小取决于使用量。OC通常在4至8周内降解为寡糖。然而，越来越多的文献表明，OC沉积物可能会持续更长时间，并通过不同机制导致各种并发症。OC的低pH值可能会在应用部位引发严重的炎症或异物反应，显著影响愈合过程。即使OC残留物未引发显著的炎症或异物反应，也可能通过压迫周围解剖结构导致并发症。例如，脊髓管受OC压迫或OC碎片在脊髓管内迁移可能导致截瘫。已在大脑、胸部、甲状腺、纵隔、脊柱、腹部和盆腔等多个手术部位记录了异常反应。无论涉及哪个部位，CT扫描上残留的OC均表现为低密度值或混合密度的固体组织，紧邻手术部位。在超声检查中，残留的OC表现为复杂肿块或边界清晰的低回声病变，内部呈高回声。

文献中描述的与OC相关的大多数胸部并发症涉及纵隔淋巴结，尽管也有少数涉及支气管残端或胸壁的病例。通常，在肺切除和淋巴结清扫术后4至80个月，无症状患者在随访CT中发现纵隔淋巴结肿大。PET扫描通常呈阳性，这增加了淋巴结癌复发的怀疑，但如果OC残留物未引发炎症或异物反应，则可能呈阴性。然而，影像学检查对OC并发症并无特异性，尽管它们有助于确定进行侵入性检查的最佳目标，以排除肿瘤复发。EBUS-TBNA通常用于确认淋巴结肿瘤复发的怀疑，通过在细胞学样本（涂片或细胞块）中发现异物物质，提示OC残留。

OC相关并发症的病理学确认可基于细胞学发现可靠地做出。在细针抽吸样本中，包括通过EBUS-TBNA获得的样本，OC表现为无细胞、略呈层状的无机碎片。这些碎片通常呈细长、纤细、四边形，长度从60到450毫米不等，厚度约为35毫米。背景通常含有小的不规则纤维状碎片和类似胶体的凝胶状物质。仅在大约一半的病例中观察到肉芽肿反应及相关的多核巨细胞。这些特征高度特异，鉴别诊断范围有限。最具挑战性的鉴别诊断是甲状腺结节性甲状腺肿，特别是在标本中仅存在少量OC且未观察到肉芽肿反应的情况下。

关于OC相关并发症自然史的有限信息表明，OC残留区域的大小和PET摄取通常会在显著变化的时间段内自发减少。

治疗性支气管镜检查后，患者在随后几个月内未再发生肺炎。5个月后复查CT显示RMSB后壁的结节状增厚消失。因此，计划并实施了硅酮支架的移除。在移除支架时，RMSB显示出正常的大小和形状（图4），且无需进一步的支气管内治疗。

图4. 高分辨率视频支气管镜图像显示右主支气管和中间支气管通畅

参考文献：

Isaacson G. Avoiding airway obstruction after pediatric adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Jun;73(6):803-6. doi: 10.1016/j.ijporl.2009.02.010. Epub 2009 Mar 14. PMID: 19286268.