撰文：文思医生 广东省第二中医院

2025年7月12日至15日，2025年美国内分泌学会年会（ENDO 2025）于美国旧金山盛大召开。作为内分泌学领域的全球顶尖盛会，本次大会吸引了超过7000名来自世界各地的内分泌学专业人士齐聚一堂，共同探讨行业前沿动态，分享最新研究成果。

在该次学术会议的核心议程中，《孕前糖尿病合并妊娠：美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合临床实践指南》的正式发布引发广泛关注。该指南基于循证医学框架，围绕十大关键临床情境，系统提出十条分级推荐意见，旨在为孕前糖尿病合并妊娠的全程管理提供最新、循证且可操作的决策依据。

孕前糖尿病（PDM）合并妊娠，是指女性在孕前即已确诊患有糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病。近20年，PDM的患病率翻了一番。PDM显著增加了不良妊娠结局：大于胎龄儿（LGA）、难产、小于胎龄儿（SGA）、早产、死胎；也容易对围产儿产生不良影响：新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸及红细胞增多症、先天性畸形等。因此对于PDM，从孕前、孕期到孕后的管理十分重要。

证据质量及推荐级别：

⊕⊕⊕⊕：高质量证据

⊕⊕⊕O：中等质量证据

⊕⊕OO：低质量证据

⊕OOO：证据质量非常低

1：强烈推荐

2：有条件推荐

问题1：对于有可能怀孕的糖尿病患者，是否应该在每次医疗保健或就诊时筛查有无妊娠意向？

建议1：对于有怀孕可能性的糖尿病患者，建议在每次生育、糖尿病诊疗、初级保健就诊时询问有无备孕计划。在临床适宜的情况下，也应在急诊就诊时进行妊娠意向筛查 (2 | ⊕OOO).

解析：

• 尚无数据支持具体的筛查时间或频率。

• 孕前保健（PCC）的核心环节是优化血糖以减少不良妊娠结局。指南制定专家组建议，要实现有效的妊娠意向筛查，需采取以下3项措施：

⚬ 提供孕前保健益处的基础咨询

⚬ 评估避孕需求及/或计划生育转诊

⚬ 转诊至孕前保健项目以实现治疗目标

• 本建议适用于所有类型的PDM患者，包括1型和2型糖尿病。

问题2：对于有怀孕可能性的糖尿病患者，应不应该使用避孕药？

建议2：对于有生育能力的糖尿病患者，建议在不希望怀孕时采取避孕措施(2 |⊕⊕OO）。

解析：

避孕咨询应遵循非强制原则且以患者为中心。共同决策过程必须优先保障患者自主权，同时融入医生的专业判断。

问题3：对于2型糖尿病患者，是应该在妊娠前停用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），还是在妊娠开始至妊娠三个月期间停用？

建议3：对于2型糖尿病患者，建议在受孕前停用GLP-1RA，而不是在妊娠开始和妊娠前三个月之间停药(2 | ⊕OOO）。

解析：

• 突然停用 GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）可能导致血糖升高及体重增加，从而增加先天畸形及自然流产的风险。停药后需及时替换为其他降糖药物，以控制血糖达标。
• 孕前停药时机应根据以下因素个体化确定：避孕终止后受孕概率、所用GLP-1RA类型、孕前停药时间过长的潜在风险。
• GLP-1RA停药后须积极管理血糖。

问题4：对于2型糖尿病孕妇，是否应该在使用胰岛素时加用二甲双胍？

建议4：对于已接受胰岛素治疗的妊娠期2型糖尿病患者，不建议常规加用二甲双胍(2 |⊕OOO）。

问题5：对于已有糖尿病的孕妇，饮食上是应该限制碳水化合物（每天少于175克），还是应该正常饮食（每天超过175克）？

建议5：对于妊娠前糖尿病患者，在妊娠期间采用碳水化合物限制饮食（<175g/天）或正常饮食（>175g/天）都是可以的。（2 |⊕OOO）。

解析：低碳水化合物饮食可能改善血糖，减轻体重和减少胰岛素剂量，而营养指南则建议孕妇每日补充至少175克碳水化合物以促进胎儿生长和大脑发育。

对于此，目前尚无明确证据表明妊娠期碳水化合物摄入量的最佳值，但建议保持在合理范围之内，不能过高也不能过低，因为研究表明过低和过高摄入碳水化合物对PDM孕妇都是有害的。

问题6.妊娠期2型糖尿病患者，是否应该使用连续葡萄糖监（CGM），还是以自我监测血糖（SMGM）作为标准？

建议6：对于妊娠期2型糖尿病患者，建议可以使用连续葡萄糖监测仪（CGM），也可以自我血糖监测（SMBG）(2 |⊕OOO）。

解析：

• 目前认为连续葡萄糖监测（CGM）和动态血糖监测（SMBG）都是妊娠期血糖监测的合理方案，但对T2DM患者来说，CGM并没有比SMBG具有更明显的优越性，因此不主张将CGM作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。但对于某些T2DM患者，比如：使用胰岛素泵的患者、胰岛素缺乏严重的患者、低血糖风险高的患者，CGM可能比SMBG具有潜在优势。 

• 与T1DM相比，T2DM患者的理想血糖范围、CGM指标和血糖目标范围内时间（TIR）可能不同。

目前建议妊娠期血糖控制范围为63-140 mg/dL（3.5-7.8mmol/L）。妊娠期TIR在T1DM患者中需大于70%，而在T2DM患者中虽无明确标准，但可能需要达到90%以上。

问题7.对于使用连续葡萄糖监测的PDM患者，是以整体血糖<140 mg/dL（7.8 mmol/L）为目标？还是以标准妊娠期血糖为目标：空腹血糖＜95 mg/dL（5 .3 mmol/L）、餐后1小时血糖＜140 mg/ dL（7.8 mmol/L）和餐后2小时血糖＜120 mg/dL（6. 7 mmol/L）？

建议7：对于PDM并使用CGM的患者，建议以标准妊娠期血糖为目标，即：空腹＜95 mg/dL（5 .3 mmol/ L）、餐后1小时＜140 mg/dL（7.8 mmol/ L）、餐后2小时<120 mg/dL（6. 7 mmol/L）。(2 |⊕OOO）。

解析：

• 无论是CGM还是SMBG监测血糖，医护人员和患者都应基于空腹及餐后血糖目标值来调整胰岛素治疗方案，而不应仅采用＜140 mg/dL这一单一血糖目标范围。 

• 将连续血糖监测（CGM）与混合闭环（HCL）系统联用时，医护人员需注意，并非所有HCL算法都能达到这些目标血糖范围。 

• 该建议适用于所有类型的PDM，包括T1DM和T2DM。 

• 关于妊娠期空腹或餐后血糖目标的适当下限数据有限。目前推荐的妊娠期长期血糖

目标为：

• 空腹血糖70-95 mg/dL（3 .9-5.3 mmol/L） 

• 餐后血糖1小时值为110-140 mg/dL（6. 1-7.8 mmol/ L） 

• 餐后2小时血糖100-120 mg/dL（5 .6-6.7 mmol/ L）

问题8.对于妊娠的1型糖尿病患者，混合式闭环胰岛素泵（根据CGM自动调节胰岛素）、胰岛素泵（无算法）+CGM、每日多次胰岛素注射+CGM这3种方案，应该如何选择？

建议8：对于妊娠期1型糖尿病（T1DM）患者，建议使用混合式闭环（HCL）胰岛素泵（根据CGM自动调节的胰岛素泵），而不是使用带有CGM的胰岛素泵（无算法）或每日多次胰岛素注射加CGM（2 |⊕ OOO）。

解析：

• 并非所有混合闭环（HCL）算法都适用于妊娠期。不同HCL系统采用的算法对血糖指标的影响存在差异，因此对临床结局可能产生的影响也有所不同。

• 是否采用HCL系统以及选择何种具体技术方案，应当由患者在妊娠糖尿病管理及胰岛素泵技术专家的指导下共同决策。

问题9：对于孕前糖尿病患者，应采用基于风险评估的提前分娩还是期待疗法？

建议9：对于PDM的患者，建议根据风险进行早期分娩，而不是期待疗法。（2 |⊕OOO）。

解析：

• 目前尚无针对PDM患者的产科风险评估工具。 

• 可辅助评估理想分娩时机的参考指标包括：糖尿病相关并发症、血糖控制情况、胎儿生长和羊水量的超声评估，以及是否存在其他可能导致不良围产结局的合并症。

• 即使血糖控制理想的患者，妊娠38周后继续期待治疗的风险也可能超过其潜在获益。

问题10：对于患有孕前糖尿病（包括经历妊娠丢失或终止者）的产后患者，除常规产科护理外，是否还应采用产后内分泌诊疗（全面糖尿病管理）？

建议10：对于PDM（包括妊娠丢失或终止妊娠）的产后患者，建议在常规产科护理之外，进行产后内分泌护理（糖尿病管理）。（2 |⊕OOO）

解析：

• 除常规产科护理外，对于PDM患者，应优先考虑血糖管理以帮助伤口愈合、促进哺乳，及促进由向妊娠期血糖管理向长期血糖管理过渡。

• 理想情况下，产后糖尿病管理应由多学科团队共同实施，该团队需包括糖尿病和/或内分泌专科医师、护理人员、营养师及糖尿病教育专家。该团队还应提供持续、规范的长期随访支持。 

• 好的产后护理同时也是未来妊娠的孕前保健。而现有证据表明，孕前保健能显著改善PDM患者的多种妊娠结局。